下载此文档

中医病历书写规范PPT.ppt


文档分类:医学/心理学 | 页数:约68页 举报非法文档有奖
1/68
下载提示
  • 1.该资料是网友上传的,本站提供全文预览,预览什么样,下载就什么样。
  • 2.下载该文档所得收入归上传者、原创者。
  • 3.下载的文档,不会出现我们的网址水印。
1/68 下载此文档
文档列表 文档介绍
中医病历书写基本规范
2002版
明确了病历和病历书写的概念
提出了病历书写的基本要求
明确了病历各部分的基本内容和书写要求
2010版
2010年6月21日发布
2010年7月1日起实施
共5章39条
2010版的特点
更加规范、细化
更注重医疗安全(特别是手术安全)
充分尊重患者的知情同意权
对打印病历作出了规定
病历的概念:
1)医务人员在医疗活动过程中形成的
2)文字、符号、图表、影像、切片
3)包括门(急)诊病历和住院病历
病历书写的概念:
1)医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料
2)归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为
病历书写的原则:
客观、真实、准确、及时、完整、规范
病历书写墨水的要求:
1)住院病历:蓝黑墨水、碳素墨水,严禁使用纯蓝墨水;
2)门(急)诊病历:可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔
3)计算机打印的病历应当符合病历保存的要求
病历书写文字要求:
使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写中术语要求:
使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
病历修改的要求:
出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改日期,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
签署知情同意书的要求:
1)需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等;
2)患者本人;
3)患者不具备完全民事行为能力时,由法定代理人签名;
4)患者因病无法签字时,由患者授权的人员签名;
5)抢救患者,在法定代理人或近亲属。关系人无法及时签字的情况下,可有医疗机构负责人或授权的负责人签名。
入院记录
入院记录的书写形式可分为:
1)入院记录
2)再次或多次入院记录
3)24小时内入出院记录
4)24小时内入院死亡记录
入院记录
入院记录的书写内容:
1)一般项目
2)主诉
3)现病史
4)既往史
5)个人史,婚育史、月经史,家族史
6)体格检查
7)专科情况
8)辅助检查
9)初步诊断
10)医生签名

中医病历书写规范PPT 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.

相关文档 更多>>
非法内容举报中心
文档信息
  • 页数68
  • 收藏数0 收藏
  • 顶次数0
  • 上传人1542605778
  • 文件大小721 KB
  • 时间2022-06-23