中医病历书写规范PPT.ppt

中医病历书写基本规范
2002版
明确了病历和病历书写的概念
提出了病历书写的基本要求
明确了病历各部分的基本内容和书写要求
2010版
2010年6月21日发布
2010年7月1日起实施
共5章39条
2010版个人史：
出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。
起居****惯、卫生****惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。
过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。
★注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒”不够，应记录饮酒量及饮酒期限。
《入院记录》书写注意要点
婚育史：
是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。
妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。
《入院记录》书写注意要点
月经生育史：
初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：

经期天数
初潮年龄————绝经年龄或未次月经日期。如：
间隔时间
3-4 3-4
13 ------ 48岁 或 13 ------- 2008-7-16
30-42 30-42
《入院记录》书写注意要点
家族史：
家族中有无同类病人
直系亲属健康情况
已故直系亲属死亡原因
家族中有无遗传倾向的疾病
直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女
《入院记录》书写注意要点
体格检查：
中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
按系统循序进行书写
如实填写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）
与主诉、现病史相关查体项目有重点描述
与鉴别诊断有关的体检项目充分
内容与主诉、现病史和第一诊断相符
避免用疾病名称和症状学名词代替体征的描述
专科情况：按需要书写专科情况，要求全面、正确
《入院记录》书写注意要点
辅助检查：
与本次疾病相关的主要检查及结果
写明检查日期
非本医疗机构的应写明检查的医院全称
避免用“暂缺”代替辅助检查，若入院前确实未做任何检查的可说明。
《入院记录》书写注意要点
初步诊断
包括中西医诊断。中医诊断必须包括证型诊断。若同一患者有多个诊断，证型尽量规范统一。
若有多个诊断，应按重要的急性的本科在先，次要的，慢性的他科的在后，诊断示例:
中医诊断： 西医诊断：

气阴两虚

肝肾阴虚 （极高危组）
《入院记录》书写注意要点
初步诊断：
诊断合理、全面
诊断名称规范
初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后
待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？”
医生签名：
手写签名
字迹清晰、可辨
注意医师资质
入院记录示例
姓名：郭xx 性别：女性
年龄： 71岁 民族：汉
婚姻状况：已婚 出生地：浙江
职业：退休 入院日期：2011年10月16日11时30分
病史陈述者：患者本人 记录日期：2011年10月16日11时45分
发病节气：寒露
主诉：咳嗽咳痰反复发作5年，加重伴气短1周
现病史：患者自诉5年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，就诊于自治区人民医院，诊断为“气管炎”，予抗炎止咳化痰对症治疗后，症状好转出院，但此后常因天气变化或着凉，上述症状反复出现，曾多次在我市多家医院就诊，均诊断为“慢性支气管炎”。近1周，由于受凉后，咳嗽咳痰加重，痰多而粘，不易咳出，痰色发黄，且伴有气短，自服消炎药（具体名称及剂量不详），症状未见好转，现为求进一步中西医治疗而来我院门诊就诊，门诊以“慢性支