原发性肝癌诊疗规范方案.docx

原发性肝癌诊疗规范2017
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC）、肝内胆管癌（intrahepaticcholangiocarcinoma,ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三很评估
基于PS评估患者的全身情况，以Child-Pugh评分、蛛篝ICG）清除实臧瞬时弹性成像测定肝脏硬度以评估肝功能储备情况。
一般认为：①Child-PughA级、ICG15<20-30%是实施手术的必要条件；②余肝体积占标准肝体积的40%（肝硕化病人），或30%以上（无肝硕化患者）也是实施手术切除的必要条件。
肝癌切除的适应症肝脏功能储御Ia期、Ib期、IIa期肝癌是手术切除的首选适应症。直径v3cm肝癌，切除较之射频消融，其远期疗效更好
部分IIb期、IIIa期肝癌患者，谨慎术前评估后手术治疗可获得更好疗效。月慵数目v3枚的多发肝癌患者可能从手术获益；肿瘤数目矣枚，即使已手术切除，多数情况下其疗效并不优于TACE等非手术治疗。
对于其他IIb期、IIIa期肝癌患者，如下情况也可考虑手术切除：肿瘤数目浇枚，但局限于同一段或同侧半肝脏，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶；合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，预期术中癌栓可完整切除或取净，可^虑手术切除并经门静脉祛栓，术后结合TACE、门静脉化疗或其他全身治疗；如合并胆管癌栓且伴梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的患者；伴肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗；周围脏器受侵犯，可一并切除者。
根治性切除标准术中：略；术后：术后2个月行超声、CT、MRI（必须上述两项）检查未发现肿瘤病灶；术前AFP升高，术后2个月AFP定虽测定，其水平在正常范围（极个别患者降至正常的时间超过2个月。）术前辅助手段
切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝之功能，是阻碍根治性切除的主要原因。方法：
术前TACE使部分患者的肿瘤缩小后再切除；经门静脉栓塞（PVE）或门静脉结扎（PVL）主瘤所在半肝，使余肝代偿性增大后再切除。因其需要4-6周时间等待对侧肝体积增大，为减少等待期间肿瘤进展的脸可考虑与TACE联合；联合肝脏分隔与门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）是近年来发展的新技术，适用于预期残余肝脏体积占标准体积不足30-40%的患者。经过I期肝脏分隔或离断和患侧梦境买分支结扎后，健侧剩余肝脏体积（FLR）一般在1-2周后增生30-70%以上,FLR占标准肝脏体阳少30%以上，可接受安全的II期切除。余介绍略。禁忌症：存在不可切除的肝外转移灶；（何谓不可切除？）严重的门脉高压证；全身麻酹峪高及一般状况较差不能耐受大手术的患者；I期手术后FLR中有肉眼可见肝癌结节。此术高并发症、高死亡率。
术前治疗
对于不可切除肝癌：肝动脉结扎插管、TACE、外放射等可致肿瘤降期而获得手术机会，降期后切除的肝癌患者可获得较好的长期生存效果；对于可切除肝癌，术前TACE并不能改善患者生存。
术后治疗（转移复发的随台）肝癌术后5年肿瘤复发、转移率高达40-70%,与术前可能存在微小播散灶或多中心发生相关。故需密切随访。
①高危复发者，TACE可能有一定疗效；②伴有门静脉癌栓的患者，术后经门静脉置管化疗联合肝动脉化疗栓塞，可延长患者生存；
③扰素减少复发延长生存仍存在巨大争议，仅推荐用于合并慢性乙肝背景的肝癌术后患者。
肝移植（略）局部消融治疗包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融（HIFU）、无水乙醇注射治疗（PEI）等，常用超声引导。
路径：经皮、腹腔镜或开腹。肝包膜下的肝癌，特别是突出肝包膜外的肝癌，经皮穿刺风险较大，或影像学引导困难的肝癌，考虑开腹或经腹腔镜消融。
适应症：①单个肿瘤直径v5cm;②肿瘤结节不超过个、最大肿瘤直径v3cm;无血管、胆管及邻近器官侵犯及远处转移；④肝功能分级Child-PughA/B级的肝癌患者，可获得根治性的效果。⑤不能手术的直径3-7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE。
要求：①肿瘤距肝门部肝，詹、左右肝管的距离至少为5mm;②不推荐对5cm的病灶单纯施行消融治疗。③多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能情况，采取TACE+消融联合治疗为宜。④消融范围林包括5mm的癌旁组织，以获得安全边嫌复杂情况下建议适当扩大消融范围。
直径V5cm的肝癌：首选手术切除。对于2-3个癌灶位于不同区域，或位居肝脏深部或中央型<5cm的肝癌，局部消融可达到手术之效果，获得微创下根治性消融消融术后评估&随访局部疗效评估之规范：术后1个月复查肝脏动娜CT或MRI,或超声造影。消融效果分为：①完全消融：动湿CT或MRI扫描，肿瘤所在区域低密度，动脉期未见强化。