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电子病历和纸质病历的区别
　　[摘要]随着医疗卫生行业的不断发展，医院的临床信息管理日趋成熟，传统的纸质病历将被电子病历所取代。本文通过分析纸质病历与电子病历在书写质量中存在的问题和缘由，找出解决方法和对策，达到提高病案电子病历和纸质病历的区别
　　[摘要]随着医疗卫生行业的不断发展，医院的临床信息管理日趋成熟，传统的纸质病历将被电子病历所取代。本文通过分析纸质病历与电子病历在书写质量中存在的问题和缘由，找出解决方法和对策，达到提高病案书写质量和病历信息化建设水平，提高医疗质量，爱护医患双方合法权益，从而更好地为患者服务的目的。 　　[关键词]电子病历；纸质病历；对比分析；解决建议 　　 　　病历是指医护人员在医疗诊治、护理过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和[1]。目前，在我国大部分医院，纸质病历仍旧是医疗文书的主要表现形式和载体。2000年以后，随着我国医院信息管理现代化进程的加快，各医院管理模式渐渐趋向困难，信息技术成为现代化医院正常运转的基本保障，电子病历应运而生。国际电子病历组织对电子病历定义为“获得、存储、处理、保密、平安、传输、显示病人有关医疗信息的技术”，并把此技术定义为一个系统框架，除上述功能外，同时强调和其它系统集成的重要性[2]。本文仅对电子病历与纸质病历的病案质量管理进行探讨。将纸质病历与电子病历做一对比，探讨两种病历书写质量存在的问题和解决方法。 　　 　　1纸质病历存在的问题 　　 　　 　　病历字迹潦草、欠整齐、无法分辨，用刀片刮、涂、改现象时有发生。工作繁忙时，记录不刚好、不完整，医生签名潦草、不能分辨现象普遍，有时导致护士错误的执行“医嘱”，易导致医疗事故的发生。检验、检查报告单粘贴不规范，异样指标常忽视，未用红笔标出。 　　 　　为了提高病历书写质量，须要花费医护人员相当大的时间与精力，从而导致视察病情和临床操作时间削减，降低了工作质量与效率。 　　 　　部分医院未采纳病案统计管理系统，未对纸质病历进行数字化管理。因而对病历信息不便利进行多方面检索、统计分析，对医疗信息难以进行深度加工运用。 　　 　　2电子病历存在的问题 　　 　　 　　部分医生由于患者多、工作繁忙，在完成临床医疗和手术操作后，不能刚好记录患者病程。由于电子病历自动生成记录时间，为了刚好完成病程记录，还常出现“复制”“粘贴”相关病史及病程记录等内容的现象，导致病历质量出现问题，常出现病程记录与实际病程不符现象。此外，由于一些医生对电子病历操作流程不熟识，电子病历中缺项现象时常出现，导致病历的正确性、完整性遭到质疑[3]。部分医生法律观念淡薄，缺乏风险防范意识，电子病历记录不完整、不精确，一旦发生医疗纠纷，将造成不可思议的严峻后果。 　　 　　当前，对于电子病历的法律效力上没有统肯定论，卫生部《医疗机构病历管理规定》未明确电子病历的法律效力，因此电子病历缺少法律法规的支持[4]。 　　 　　目前，对于电子病历模板尚没有统一的执行标准，内容与格式不统一，无法实现各个医院之间的信息共享，使得一份病历只能在一所医院运用，各医院的信息处于真空状态，医院与医院之间信息数据交换困难，阻碍