环杓关节脱位描述.pptx

环 杓 关 节 脱 位
环杓关节的相关解剖
杓状软骨，又名披裂软骨，位于环状软骨板后上缘。
三角锥形，左右各一，顶尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨连接成环杓关节。
底的前角名声突，声带后端附着于此；底的外侧角名肌突，为环杓侧胃管置入及留置
急性胰腺炎患者，脱位发生在留置胃管后，发生的原因是多次置胃管，胃管质地较硬，胃管在声门口盘曲，牵拉杓状软骨引起。
胃管长期位于中间位置，喉返神经后侧支受压或肌肉痉挛，可导致杓状软骨部分、环状软骨后溃疡形成、感染、声门功能障碍。
胃镜置入
TEE超声探头置入
其他
特殊插管用具McCoy喉镜(特喉) ，镜片前端可以弯起使会厌翘起，很适合于插管困难的患者，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶造成杓状软骨脱位。
外伤，颈前钝性损伤，穿透伤甚至颈前加压，发病率在急诊室为31/22900。
临床表现及诊断
临床表现：
声嘶、咽下困难、喉痛、饮水呛咳，甚至失声
脱位的分类
解剖位置：左、右脱位
脱位方向：前、后脱位；
脱位程度：
环杓关节全脱位 arytenoid dislocation
半脱位 arytenoid subluxation
诊断方法
CT检查、纤支镜、直接喉镜、支气管镜和食道镜
喉肌电图
动态频闪喉镜
多层螺旋CT
动态频闪喉镜，特异性诊断
环杓关节脱位，可见正常声带的粘膜波，双侧对称，有周期性和规律性，振幅正常。
喉返神经则相反。
鉴 别 诊 断
与喉返神经麻痹( recurrent laryngeal nerve paralysis，RLNP)区分。多见于甲状腺切除术后患者。
喉肌电图是鉴别二者最为可靠的方法，环杓关节机械性运动障碍时电位正常。
高分辨率CT观察杓状软骨位置是否对称，也有助于确诊AS，但在环状软骨板未完全骨化者阳性率低。
动态频闪喉镜下，观察声带有无振动。
环杓关节运动障碍者，声带振动存在，RLNP则消失。
AS并有以下特点，无声带“冲撞症”( jostle sing)
在RLNP时，健侧声带内收时引起患侧杓部微动；双侧声突高低不一；患侧声带长度不随音调提高而增长。
治 疗
环杓关节闭合复位，即杓状软骨拨动术
时机：一般在发生脱位后24-48h内进行，效果好，时机在越早越好前提下，视患者情况灵活掌握。
效果：取决于手术者经验及患者脱位后时间长短，一般均需经2～3次，且需要患者密切配合。
局麻下拨动紧密复位
向后外方脱位，将复位器置于患侧梨状窝底部，顺环杓节运动轨迹向前向内拨动杓状软骨；
向前向内侧脱位，将复位器轻轻置患侧杓状软骨前内方，在患者发声时向后外方拨动杓状软骨。
若发声良好或较术前明显改善
患侧披裂与对侧相对称，声带运动恢复，则认为拨动复位术成功，否则适当调整位置再次拨动。
一般一次局麻可实施拨动操作1-5次。
全麻下复位
以支撑喉镜暴露披裂和声门。
判明杓状软骨脱位情况后，沿其运动轨迹实施拨动复位术，每完成一次拨动操作，观察披裂位置，判断杓状软骨复位情况。
调整麻醉深浅度，观察声带运动情况，评估疗效。
若复位不理想，立即调整拨动手法，再次拨动复位。
肉毒杆菌***注射，选择性支持杓状软骨的特定喉肌，矫正杓状软骨复位到正常位置
仅适用于前中杓状软骨脱位
为了平衡喉部肌肉力量，必须防止穿过肌膜注入其他肌肉。
在手法复位后，将肉毒杆菌***7 5Ｕ注射于复位侧甲杓肌和侧环甲肌内。
Teflon（特***龙）注射，使环杓关节固定而使一侧声带固定于中位。
手术治疗，仅用于紧密复位失败或者检查环杓关节软骨后认为有必要手术治疗。开放复位，如杓状软骨内收或旋转，甚至杓状软骨切除术。
声带恢复治疗，部分患者经适当训练后，脱位的环杓关节可自动复位，或经对侧声带代偿后，其大部分功能均可恢复至正常。
抗炎药物辅助治疗，如类固醇激素或非类固醇甾体药。
依据：Paulsen 等通过37例新鲜尸体喉的插管模仿实验，发现插管后或拔管本身并不会造成环杓关节半脱位，但插管可能造成关节面和滑膜损伤，甚至软骨关节面的裂开或杓状软骨骨折，关节面的损伤和纤维渗出将导致关节固定。
预 防
熟悉喉部解剖结构，熟知操作过程，熟练应对各种意外情况；
选择合适气管导管，导管外用润滑油减少阻力摩擦，气管拔管时气囊应充分放气；

麻醉完全，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力；
正规气管插管操作，手法稳、准、轻、快。忌用暴力及不适当的管芯，喉镜不要插入过深；
注意适时适当调节患