护理质量管理体系.docx

-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
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护理质量管理小组
为保障医疗安全，加强护理管理，医院成立护理质量管理小组，负责全院的护理管理工作。
1、组长：李建科
四、褥疮发生率
褥疮发生率二发生褥疮的人数/卧床生活不能自理的病人总数X100%
五、消毒隔离合格率
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无菌物品灭菌合格率二合格物品件数/被抽查的总件数X100%
六、护理差错发生率
护理差错发生率二护理差错次数/治疗、处置总次数X100%
七、输液反应率
输液反应率二输液反应次数/输液总次数X100%
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五、护理安全管理制度
1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。
2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。护士长应定期巡查病房，合理排班。
3、认真执行各项规章制度和技术操作规程,保障病人的治疗护理安全。
4、遵医嘱执行各项护理操作、治疗、检查均需履行告知程序，
5、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。
6、对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。
7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。
8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。
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9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不得隐瞒，并保存好病历。
10、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。
11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
12、病历管理：病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名。
13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。
14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。
15、做好护士职业防护。
16、住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、点燃明火，防止各种意外发生。
17、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
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六、护理差错事故管理报告制度
1、病室差错事故登记报告由护士长负责，各科室备有差错事故登记本，认真作好登记报告工作。
2、发生一般差错，当事人及时向护士长汇报发生经过、原因和结果，由护士长立即通知医生采取积极的补救措施，并在当月填写护理差错登记报表交院办公室，并及时报院领导。
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3、发生严重差错事故后，除按上述步骤操作外，还要将该病人的标本、化验结果、药品、器械、病史记录等，妥善保管，不得销毁或涂改。对疑似输液、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封；封存的现场实物由科内保管。
4、对护理差错做到五个不放过：
（1）未查清原因不放过。
（2）未查清事情经过不放过。
（3）没有处理结果不放过。
（4）当事人、科室护士未吸取教训不放过。
（5）未订立防范措施不放过。
6、根据差错事故的性质、情节、本人态度，结合有关规定，作出相应处理。
7、发生重大差错事故，科室对当事人必须进行分析差错原因分析，提出整改措施，强化护理安全教育，以使相关人员吸取教训。
七、护理缺陷防范措施
1、常见的护理缺陷
（1）违反护理规范、常规。
（2）执行医嘱不当。
（3）工作不认真，缺乏责任感。
（4）护理管理不善造成的缺陷。
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2防范措施（1）对护理人员加强责任心教育，预防发生缺陷。
（2）发挥护理指挥系统的管理职能作用，建立分层质控和管理程序。
（3）严格贯彻操作规程和各项查对制度。
（4）提高护理人员业务能力和技术水平，注意护理人员个人素质的培养。
（5）抓好易发生缺陷的薄弱环节和关键环节。
（6）保证临床护理教学质量，防止见****护士发生护理缺陷。
（7）完善护理记录书写，加强病案保管。
（8）建立护理缺陷登记报告制度，发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于护理缺陷所造成的影响及不良后果。
（9）发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
（10）护理缺陷出现后要正确、及时处理，认真严肃、实事求是，重在总结教训、接受教育。
八、护理质量管理与持续改进
为加强护理管理的内涵建设，各级护理管理人员要将工作重点定位于护理质量的管理，注意提升可及性护理服务的品质，保障护理工作的连续性、规范性、安全性和对医疗的直接支持作用，促进护理专业质量的持续改进。