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基于HFACS模型的偏离指令高度的分析及建议.doc

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基于HFACS模型的偏离指令高度的分析及建议
摘要
2018年初,民航局开展了专项整治行动,其中偏离指令高度的发生率占近一半。看似简单且不太可能发生的事件,其背后往往是由诸多人为差错相互叠加导致的,要找出这类事件的真导致出错。空客公司的飞行机组技术手册中明确指出PF和PM之间的“驾驶舱机组间通信”至关重要,只要一名机组成员对任何信息/驾驶舱设备做了任何修改,都必须通知其他机组成员并得到确认,这样也就做到了交叉检查。若严格按照程序操作,便可将此环节的“洞”补上。另外还有机组存在操作不慎的现象,设置了高于当前的高度的同时,却误将下降率调为负值,且机组之间没有交叉检查,导致了飞机不上反下的现象。
决策差错。一般情况下改变高度都是听从管制员指令,所以不存在飞行机组做决策的情况。但遇到紧急情况时,例如由于颠簸气流等原因导致飞机即将超速的情况,某些飞行机组由于过度关注速度参数,而忽略高度的重要性,选择断开自动驾驶使用手动操作带杆。通过上升高度来使速度降低,最终突破原本管制员指令的高度。其实在空客的QRH手册中对于超速改动有专门的程序,其中提到了自动驾驶AP要保持在接通位,在检查推力减小到慢车位飞机仍未达到减速效果时,按需使用减速板。正是由于飞行机组的经验不足,缺乏相关训练,抑或是对飞机设计与操纵理念不理解,导致飞行机组在紧张、高压的情况下做出错误反应,执行不恰当程序,从而导致飞错高度。知觉差错。由于本文讨论的飞错高度事件都发生在巡航和进离场仪表飞行阶段,所以不存在发生空间定向障碍和高度、距离误判等知觉性差错的现象。
违规偶然性违规则是平时管理者不能容忍的,由于飞行机组一时遗忘导致的违规操作,或是遗漏了必要程序,导致没有及时发现的偶然违规操作,较难预测。
不安全操作的前提
环境因素
物理环境即工作环境,驾驶舱外部的地形、气象、阳光等和驾驶舱内部的温度、亮度、气味以及噪声干扰,虽无法直接导致偏离指令高度发生,但都有可能间接影响飞行机组的身心状态。
技术环境包括设备、控制设计等。目前主流客机的驾驶舱都是根据人因工效学的原理研究和设计出来的,较为合理。但设备的老化和损坏仍会影响飞行机组操作,尤其是通信设备的干扰,对飞错高度影响较大。
特殊的运行环境。目前我国民航所执飞机型的高度数据都是以英制为单位的,而我国的度量衡标准在高度测量上是公制。管制员发出的指令和听到的复诵指令都是公制,而飞行机组对每一个高度指令都要进行“管制指令—飞行员操作飞机—飞行员向管制员复诵指令”两次单位换算。一趟航班,改变高度的指令多达数十次,可想而知发生误听、误算、误调的可能性有多大。
操作者状态
精神状态。疲劳导致的注意力不集中,或是由时差导致的生理节律紊乱,都会导致飞行机组有不完全按照程序执行动作的现象发生。而且随之降低的情景意识也无法让飞行员及时意识到所处的状态,无法识别威胁。
心理状态。由于生活和工作中压力导致心理失调和不良情绪,以及过

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