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新技术新项目推广应用情况表格.docx

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新技术新工程推广应用情况表
推广应用工程名称
推广应用起止时间
推广应用负责人/主持人
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推广应用工程名称
推广应用起止时间
推广应用负责人/主持人
推广应用人员所在单位
推广应用工程的简要技术说明
推广应用工程的情况介绍
所在科室意见
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原始资料来源核实情况
申报人系新技术新工程推广应用? **************** ?的
负责人/主持人，其推广应用工程所用原始资料经我单位核实真实、可靠、
可溯源，核实依据为：
审核人〔签字〕
年月日
所在单位意见
说明：：A病案、B手术记录、C门诊日志、D诊疗处方、E护理记录单、F预防保健门诊记录、G流行病学调查报告或记录、H病患者家庭访视记录、
检验/检查报告或样品采集送检单、J其他〔请注明〕。
每项核实依据须分别注明份数。
已经相应卫生计生行政〔主管〕部门组织完成考核评价的，单位须如实在“所在单位意见〞栏中填写时间、组

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