急性胸痛诊断流程及鉴别诊断思路.ppt

急性胸痛诊断流程及鉴别诊断思路
张立
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病例
患者 男 43岁
因“胸痛2小时”入院。
2年前发现血压高，最高血压达180/140mmHg，未正规口服降压药治疗，平素血压150/80mmHg。
2小高。T波倒置，或由倒置变为直立。
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STEMI心电图的演变和分类
急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复表现为：
超急性期
急性期
近期（亚急性期）
陈旧期
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超急性期
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LBBB合并心肌梗死
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右束支传导阻滞（RBBB）合并心梗
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下壁心梗 ：下壁和侧壁导联ST段抬高
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Eggers KM, et al. Diagnostic value of serial measurement of cardiac markers in patients with chest pain: limited value of adding myoglobin to troponin I for exclusion of myocardial infarction. Am Heart J 2004;148:574–81.
多次生化指标检查可提高检出率
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急性胸痛诊断流程(1)
稳定性心绞痛
原因明确、低危患者
（如神经肌肉疾患）
对症处理、随访
病史、查体、多次ECG、生化指标
急性胸痛
参照相应指南
确定的ACS
STEMI
NSTEMI
参照相应指南
UA
确定的ACS
可能的冠心病
原因不明确
危险度较高
进入胸痛鉴别诊断流程
危险度较低
观察
症状反复
入院进一步诊治
症状未反复
运动心电图、核素心肌显像等评价有无可逆性心肌缺血
异常
正常、低危患者、随访
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病例分析
突发持续的胸痛，有高血压
考虑可能的病因？需进一步的检查？
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胸痛2小时
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生化检查
肝、肾功能正常
血脂正常
肌酸激酶 859 IU/L
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肌钙蛋白定量（入院时）
肌钙蛋白I

ng/ml
正常值<
↑
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急诊室诊断
冠心病 急性下壁心梗,I度AVB,心功能I级
高血压病
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急诊室的处理
美托洛尔
阿司匹林
***吡格雷
吗啡
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患者选择了准备PCI
急诊医生通知心内科
心内科安排医生到急诊看病人和术前准备
同时通知导管室准备
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胸痛
25%ACS
65%?
10%原因明确的低危患者
急性胸痛患者初步诊断后病因构成比
鉴别诊断的主要对象
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急性胸痛诊断流程(2)
稳定性心绞痛
原因明确、低危患者
（如神经肌肉疾患）
对症处理、随访
病史、查体、多次ECG、生化指标
急性胸痛
参照相应指南
确定的ACS
STEMI
NSTEMI
参照相应指南
UA
确定的ACS
可能的冠心病
原因不明确
危险度较高
进入胸痛鉴别诊断流程
危险度较低
观察
症状反复
入院进一步诊治
症状未反复
运动心电图、核素心肌显像等评价有无可逆性心肌缺血
异常
正常、低危患者、随访
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心电活动平板试验
活动板试验是冠心病诊断的重要筛选手段，对CAD的预测，特异性70％，敏感性90％，ST压低越深，表示病变越广泛。
女性CAD的运动ECG异常率高于男性（32％对23％）。
对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛和CAD
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运动心电图
运动前 运动中 运动后
运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移≥
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Functional test: Treadmill, SPECT(MPI),
SPECT
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MRI
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急性胸痛诊断流程(3)
稳定性心绞痛
原因明确、低危患者
（如神经肌肉疾患）
对症处理、随访
病史、查体、多次ECG、生化指标
急性胸痛
参照相应指南
确定的ACS
STEMI
NSTEMI
参照相应指南
UA
确定的ACS
可能的冠心病
原因不明确
危险度较高
进入胸痛鉴别诊断流程
危险度较低
观察
症状反复
入院进一步诊治
症状未反复
运动心电图、核素心肌显像等评价有无可逆性心肌缺血
异常
正常、低危患者、随访
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在强化药物治疗基础上，静息或轻微活动时仍