4“多证合一”涉企证照事项申请书.doc

山东省“多证合一"涉企证照事项申请书
依据《山东省人民政府办公厅关于全省推进“多证合一” 改革的实施意见》，本企业在提交有关企业（个体工商户'农 民专业合作社）登记（备案）申请书时，持本申请书申请办 理需要的涉企证照整合事项，或单独持本申案经营范围（单选） 口资产评估□资产评估专业服务
□物业服务企业及其分支机构备案
经营范围（可多选）
口物业服务□物业管理
□劳务派遣单位设立分公司备案
隶属公司劳务派遣经营许可证编号
隶属公司劳务派遣经营许可机关
经营范围（单选）
口劳务派遣
注：（限分公司勾选，且隶属公司应有此经营范围并已办理劳务派遣 行政许可）
□房地产经纪机构及其分支机构备案
房地产经纪专业人员姓名
身份证号
房地产经纪专业人员职业资格证书管理号
房地产经纪专业人员登记证书登记号
经营范围（可多选）
口房地产中介服务 □房地产经纪服务 □房地产居间代理服务
□工程造价咨询企业设立分支机构备案
造价工程师姓名
身份证号
造价工程师注册证书编号
造价工程师注册证书有效期
经营范围（单选）
口工程造价专业咨询服务
注：（限分公司勾选，且隶属公司应有此经营范围）
□国际货运代理企业备案
业务类型范围
—运输方式
（可多选）
口海运 □陆运 口空运
业务类型范围
—货物类（可多选）
口一般货物 口国际展品 □过境运输 □私人物品
业务类型范围
一服务项目
（可多选）
口揽货 口托运 □定舱 口仓储中转 口集装箱拼装拆箱 口结算 运杂费 □报关 □报验 □保险 □相关短途运输 □运输咨询
业务类型范围
—特殊项目
（可多选）
□多式联运口办理国际快递口信件和具有信件性质的物品除外口私 人信函及县级以上党政军公文除外
企业英文名称
经营场所（英文）
企业电子信箱
联系传真
法人机构类别
（单选）
口企业□事业单位□党政机关□社会团体□民办非企业单位
□其他组织机构、
是否上市（单选）
口是
上市地区
口深交所主板口上交所□新加坡□香港
□纳斯达克□纽约交易所□日本□英国
口深交所创业板□新三板口深交所中小板口 其他
□否
是否控股（单选）
口内资控股口港澳€ 口内资与境外资本（夕
'商控股 口外商控股 口非股份制
、商和港澳台商）投入各占50%
主要控股公司名称•
企业网址・
经营范围（单选）
口国际货物运输代理
口海关进出口货物收发货人备案（含报关报检资质）
注册海关
特殊贸易区域
经济区划
经营类别
企业名称（英文）
住所（英文）
企业类别（多选）
口外贸企业□有自营权的生产企业□集装箱场站□注册厂（库） 口出口货物生产企业口熏蒸单位□国内定点加工厂□国外定点加工 厂口配餐料使用单位□进境动物产品仓储单位□出境动物产品仓储单 位□进境动物产品运输单位□出境动物产品运输单位□进境动物隔离 场□出境动物隔离场□进境动物养殖场□出境动物养殖场□进境植 物产品仓储单位□出境植物产品仓储单位□进境植物产品运输单位口 出境植物产品运输单位□进境植物隔离场□出境植物隔离场□进境植 物种植场□出境植物种植场□其他
报关人员姓名•
报关人员身份证件
类型•
报关人员身份证件 号码•
经营范围（单选）
口货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口 除外）
注：请先取得商务部门的《对外贸易经营者备案登记表》或已办理外商投资企业商务备案。
□旅行社企业设立服务网点备案
隶属的旅行社企业经营许可证编号
隶属的旅行社企业经营许可机关
经营范围（可多选）
□国内旅游招彳来、咨询服务□入境旅游招彳来、咨询服务 口出境旅游招彳来、咨询服务□边境旅游招彳来、咨询服务 注：（限分公司勾选，且隶属设立社应有此经营范围）
□气象信息服务企业备案
气象信息服务
提供方式
口电视□广播口报纸□声讯电话□传真口显示屏□大喇叭口网络口 微博口微信口手机客户端口邮件□短信
□其它（请具体说明）：
气象信息服务
范围说明
经营范围（单选）
口气象信息服务
填写说明
注：以下“说明”供填写政府部门共享信息参照使用，不需向登记机关提供。
一、 本附表适用于企业（包括企业、个体工商户及农民专业合作社）在申请 设立、变更登记时向登记机关申报“多证合一”涉企证照整合事项的备案。
二、 向登记机关提交的政府部门共享信息只勾选和填写与本次申报的“多证 合一”涉企证照整合事项有关的栏目。
三、 《分公司〈营业执照〉》备案不需要申报，