肝功能诊疗指南.docx

肝衰竭诊疗指南
中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组
中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组
肝衰竭（liverfailure）是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进析而确定。
（1）急性肝衰竭
急性起病，2周内出现II度及以上肝性脑病（按W度分类法划分）并有以下表现者［9］：①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，PTAW40%，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。
（2）亚急性肝衰竭
起病较急，15日至26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状;②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升±；③凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度＜40%并排除其他原因者。
（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭
在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。
（4）慢性肝衰竭
在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为：①有腹水或其他门脉高压表现；②可有肝性脑病；③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；④有凝血功能障碍，PTAW40%。
组织病理学表现
组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意。
肝衰竭时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。按照坏死的范围程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3），亚大块坏死（约占肝实质的1/2〜2/3）,融合性坏死
（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死病变。目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。鉴于在我国乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭最为多见，因此本《指南》以乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭为例，介绍各类肝衰竭的典型病理表现［10］：
（1）急性肝衰竭
肝细胞呈一次性坏死，坏死面积±肝实质的2/3；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。
（2）亚急性肝衰竭肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。
（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。
（4）慢性肝衰竭主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。
肝衰竭诊断格式
肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写，例如：
（1）药物性肝炎急性肝衰竭
（2）病毒性肝炎，急性，戊型亚急性肝衰竭（中期）
（3）病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亚急性）肝衰竭（早期）
（4）肝硬化，血吸虫性
慢性肝衰竭5）亚急性肝衰竭（早期）原因待查（入院诊断）原因未明（出院诊断）（对可疑原因写出并打问号）三、肝衰竭的治疗（一）内科综合治疗
目前肝衰竭的内科