(望闻问切-完整版)九型体质调查表.docx

中医体质判定及健康状况调查表
姓名
住址
诊疗号
我们每个人都是不同的，不同的生长环境，不同的生活方式不同的性格，这就决定了我们每个人拥有不同的体质。那么，您是哪一种体质，这种体质倾向于发生哪些疾病，在众多的养生方法中，究竟哪一种是悲伤
□恐惧□惊悸
中医舌脉诊情况
1、舌质□淡白□淡红□黯红□红□边尖红□青紫
2、舌体□胖□廋□坚老□嫩□有齿痕□伴瘀点□有裂纹□舌下静脉曲张
其他说明
3、舌苔□白□黄□薄□厚□腻□滑□润□干□少/无其他说明
4、脉象□平□浮□沉□迟□数□细□弦□滑□缓□紧□涩□濡
其他说明
个人健康信息
一、疾病情况
1、您是否通过医院检查，明确知道自己患有某种疾病？□是□否
2、您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病？□是□否
3、请填写所患疾病名称（可多选）
□慢支炎□肺气肿□肺心病□脑血管疾病□冠心病□高血压病
□糖尿病□慢性肝炎□脂肪肝□高脂血症□慢性胃炎□胆囊炎
□胆结石□慢性肾炎□甲状腺□泌尿系结石□骨关节病□妇科
□乳腺疾病□肿瘤□其他说明
4、过敏情况
□否认药物过敏史□有药物过敏史请说明过敏类药物
□否认食物过敏史□有食物过敏史请说明过敏类食物
二、不适状态（可多选）
□神疲乏力□困倦□少气懒言
□胸闷不舒□头昏□心慌心悸
□食欲不振□便秘□脘腹不适
□手足发凉□手足心热□怕冷
□关节肌肉酸痛□腰腿酸软无力□头痛□易醒□难入睡□多梦□大便不成形□夜尿增多或清长
□怕热□易感冒□眼部干涩
□口干咽痛□盗汗或多汗□面色萎黄或晄白□月经先后不定
□月经量时多时少
□情绪低落，对事物缺乏兴趣□易焦虑紧张难放松□苦闷压抑
□悲伤易哭□急躁易怒□易受惊吓□注意力难集中□反应减慢
□记忆力减退□人际交往频率减低□适应周围环境能力下降其他说明
上述表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪些？（限填两个）
1、2、
总体说来，近一年来，上述不适经常出现，反复、持续的总时间：□1周左右□1周至1月左右□1至3个月□3至6个月□6个月以上上述不适对您的生活学****工作的影响：
□基本无影响□影响小□影响较大□严重影响
中医体质分类与判定自测表（中华中医药学会标准）
阳虚质
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
没有
很少
有时
经常
总是
（根本不）
（有一点）
（有些）
（相当）
（非常）
（1）您手脚发凉吗？
1
2
3
4
5
（2）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
1
2
3
4
5
（3）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？
1
2
3
4
5
（4）您比一般人受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等。
1
2
3
4
5
（5）您比别人容易患感冒吗？
1
2
3
4
5
（6）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？
1
2
3
4
5
（7）你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）
吗？
1
2
3
4
5
判断结果：原始分转化分
阴虚质
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
没有
很少
有时
经常
总是
（根本不）
（有一点）
（有些）
（相当）
（非常）
（1）您感到手脚心发热吗？
1
2
3
4
5
（2）您感觉身体、脸上发热吗？
1
2
3
4
5
（3）您皮肤或口唇干吗？
1
2
3
4
5
（4）您口唇的颜色比一般人红吗？
1
2
3
4
5
（5）您容易便秘或大便干燥吗？
1
2
3
4
5
（6）您面部两潮红或偏红吗？
1
2
3
4
5
（7）您感到眼睛干涩吗？
1
2
3
4
5
（8）您活动量稍大就容易出虚汗吗？
1
2
3
4
5
判断结果：原始分转化分
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
没有
很少
有时
经常
总是
（根本不）
（有一点）
（有些）
（相当）
（非常）
（1）你容易疲乏吗？
1
2
3
4
5
（2）您容易气短（呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
（3）您容易心慌吗？
1
2
3
4
5
（4）您容易头晕或站起时晕眩吗？
1
2
3
4
5
（5）您比别人容易患感冒吗？
1
2
3
4
5
（6）您喜欢安静、懒得说话吗？
1
2
3
4
5
（7）您说话声音无力吗？
1
2
3
4
5
（8）您活动量就容易出虚汗吗？
判断结果：原始分转化分
痰湿质
气虚质