慢性颈椎间盘源性疼痛.doc

慢性颈椎间盘源性疼痛来源:中华疼痛学会作者:首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心倪家骧[ 日期: 2006-08-15] [ 字体:大中小] 一、病因、病理和发病机制(一) 颈椎间盘组织退行性变 1. 水含量减少 2. 椎间盘退行性变组织学特征颈椎间盘退行性变的主要组织学特征是边缘区域以新血管形成和巨噬细胞浸润为主的肉芽组织。局部慢性退行性变引起的非菌性炎症或由髓核组织成份化学刺激引起的化学性炎症或继发于椎间盘组织的免疫反应性炎症, 被认为与肉芽—炎症反应有关。在临床手术中切除的椎间盘组织往往以巨噬细胞浸润为主。(二)颈部其它组织的退行性变慢性炎症可引起组织内的钙磷沉积, 这种骨化过程将形成骨赘, 骨赘形成是一个慢性的退行性变过程。骨赘见于两侧钩突、小关节边缘及椎体后上缘。椎体后下缘及椎体前缘亦不少见。后期可有广泛的骨质增生,黄韧带、后纵韧带亦可同时增生。位于椎体后缘的骨赘主要刺激脊髓和硬膜。颈 5~6 处于颈椎生理前屈的中央点, 椎间盘所受应力较大, 所以颈 5~6 椎间盘的骨赘最多见,其次为颈 4~5 和颈 6~7 。钩突、小关节突等侧方骨赘主要刺激颈神经根袖而出现神经根性疼痛等症状。椎体前缘的骨刺十分巨大时, 可能刺激食管。脊神经根的压迫主要来源于钩椎关节及椎体侧后缘的骨赘。(三)继发非菌性炎症 1. 髓核致炎性物质释放炎性介质对神经组织的刺激应是颈椎间盘源性疼痛的主要机理。颈椎间盘的髓核组织可引起组织炎症反应。自体髓核组织可引起硬膜及神经根化学性炎症。髓核组织的致炎性物质释放时, 虽无椎间盘机械性压迫神经根, 影像学检查和手术探查呈阴性, 却有明显神经根疼痛。一组椎间盘造影结果显示, 当颈椎间盘只有退行变, 无造影剂漏出时, 患者多无放射性疼痛。反之, 当造影显示椎间盘结构正常但有造影剂漏出时, 患者多有明显的疼痛和体征。研究表明, 由纤维环破裂漏出的髓核物质中含有内源性炎症介质,即可引起炎症,刺激硬膜和神经根,也可引起疼痛。 2. 磷脂酶 A2 启动炎症反应突出的椎间盘组织中含有高活性水平的磷脂酶 A2 ( PLA2 ) ,此酶是炎症部位产生前列腺素和白细胞介素的限速酶。此外, PLA2 酶解细胞膜磷脂形成的自由不饱合脂肪酸和溶血磷脂能直接破坏细胞膜, 引起细胞水肿和破裂。在退行性变的椎间盘组织中, PLA2 可能是炎症反应的启动物质,引发炎症过程。这种酶一旦从椎间盘的限制中释放出来接触神经根, 通过对神经细胞膜中的磷酸脂作用产生神经炎或通过酶产生的炎性介质继发引起炎症, 作用于纤维环内或硬膜外腔的伤害性感受器产生临床症状。 3. 一氧化氮影响继发性病理过程一氧化氮(NO) 是一种强力的血管扩张剂,可引起血管漏出,组织化学方法证明, 突出的腰椎间盘组织中的 NO 来自肉芽组织细胞。 NO 可能在椎间盘突出后神经根痛方面发挥作用。突出间盘可自发分泌 NO , IL-l 可刺激其进一步分泌。 4. 细胞因子参与炎症反应退变椎间盘产生的细胞因子可能诱导炎症介质的释放, 参与椎间盘中的炎症反应。 IL-1 可通过调控退变椎间盘组织中前列腺素 E2 等炎症介质含量, 影响椎间盘退变的继发性病理过程, IL-1 α和 PGE2 很易浸润至神经根, 对神经根直接刺激或增强缓激肽的敏感性,从而产生神经根痛,说明 IL-l 本身可能是一种强有力的致痛物质。 IL-1 α与 IL-1 β均可促使椎间盘细胞产生 PGE2 , 且呈一定程度的剂量依赖关系。退变的颈腰椎间盘组织自发产生较高水平的 MMPS 、 NO 、 IL-6 和 PGE2 , MMPS 降解蛋白多糖中的角蛋白, NO 、 IL-6 、 PGE2 参与 IL-1 诱导的蛋白多糖合成的抑制, 退变椎间盘产生的这些细胞因子具有启动基质降解酶和促进炎症反应的作用。 5. 糖蛋白来源于椎间盘的蛋白多糖有神经根刺激作用; 椎间盘突出患者的神经根周围有大量的糖蛋白。由于糖蛋白带有大量的负电荷, 或许一旦髓核液漏出,则糖蛋白直接影响神经末梢的静息电位,导致动作电位发放。 6. 神经源性炎症介质一些神经肽被认为是椎间盘重要的神经源性炎症介质,如 P 物质、血管活性肠肽和降钙素基因相关肽等。背根神经节可以合成并释放神经塬性多肽, 被认为是下腰痛的“调节器”。P 物质参于神经源性多肽介导的炎质反应,包括引起血管扩张,血浆渗出、诱导肥大细胞释放组织***等。(四)免疫性炎症椎间盘突出症患者体液免疫和细胞免疫状态均异常。在突出的椎间盘组中有 IgG 、 IgM 出现和增加, 是椎间盘发生自身免疫反应的结果。用放射免疫法发现随着椎间盘突出病理变化加重, 患者脑脊液和血清免疫球蛋白亦逐渐增高。(五)椎间盘对神经根的机械性压迫神经根受压后的病理生理改变是疼痛等症状的病理基础。神经根受到急性压迫后引起的变化, 动