艾滋病合并恶性淋巴瘤的诊疗探讨.ppt

闵海燕，1994年毕业于昆明医学院。副主任医师。现任中国中西医结合专业委员会血液学分会全国青年委员、中华医学会云南省血液学分会委员、抗癌协会云南省血液肿瘤分会委员、云南省女医师协会血液分会常委、云南省医院协会血液内科管理专业委员会委员。
近
如病变位于浅表淋巴结，应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。
病理诊断
粗针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。注：对于复发患者，可以通过粗针或细针穿刺获取的病变组织来诊断。
病变在肝、肾、肺的进行超声或CT引导下粗针穿刺活检，尽可能取2段1厘米以上的组织。
胃肠道病变进行内镜取材活检
怀疑原发中枢神经系统淋巴瘤的应尽早进行立体定位脑组织活检，活检前避免使用激素。
影像学检查
ＣＴ、ＭＲＩ、ＰＥＴ⁃ＣＴ、超声，进行淋巴瘤分期。
对经济条件较好的患者在治疗前进行ＰＥＴ⁃ＣＴ检查，尽可能发现隐藏的病灶。
PET-CT在恶性淋巴瘤中的应用
PET-CT为全身的解剖与功能显像技术，通过一次检查可同时发现全身脏器及多个部位的淋巴结及结外病变，甚至骨髓浸润，从而获得更为准确的临床分期。
可以指导临床进行有目的的穿刺活检，提高穿刺的准确性及活检的阳性率。
PET-CT在恶性淋巴瘤中的应用
PET-CT在治疗中的应用：可及时评估治疗效果，根据检查结果制定后续治疗方案，证实为临床缓解期的患者可避免不必要的治疗（过度治疗）。
PET-CT在恶性淋巴瘤应用中的不足
一些低度恶性淋巴瘤，如慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）、淋巴结边缘区淋巴瘤（MZL）以及一些周围性T细胞淋巴瘤（PTCL）可出现FDG假阴性的表现。需要慎重考虑！
我们怎么处理他们的诊疗需求？
感染科或疾控部门医师：我们能为您提供抗病毒治疗，控制病毒复制，提升您的免疫功能，但无法治疗肿瘤。
血液肿瘤科医师：我们可以为您化疗或放疗，但您的免疫功能缺陷有可能在治疗过程中导致各种感染危及生命。
真的没有解决的办法吗？
患者没有治愈的希望吗？
迄今为止，我们治疗的艾滋病合并恶性淋巴瘤患者例数超过50例，总结临床资料，有如下特点。
ARL诊疗特点之一
大多数患者诊治时状况差， %ECOG评分≥2分，%的患者CD4+计数≤200cells/uL，显示大部分患者感染HIV已经较长时间，免疫功能已受损，治疗过程中并发情况复杂。
% （12/39），13例胃肠道侵犯的1例发生小肠穿孔，3例发生肠梗阻。
PCP
结核
ARL诊疗特点之二
%的患者在确诊淋巴瘤同时发现HIV感染，精神上的打击巨大，%，对两种疾病的治疗前景绝望。羞耻感让很多患者延误治疗。从出现临床症状到接受治疗时间较长，%的患者超过6个月。
ARL诊疗特点之三
多为男性青壮年，男∶∶1。
以非何杰金淋巴瘤为主（%），非何杰金淋巴瘤中弥漫大B细胞淋巴瘤占四分之三。
ARL诊疗特点之三
侵犯部位广， Ⅲ、Ⅳ%。
治疗
包括四方面：
化疗：根据病理分型、分期制定适宜的方案。
AIDS的抗病毒治疗
放疗
自体造血干细胞移植
化疗方案的选择
DLBCL、B细胞淋巴瘤：R±CHOP、EPOCH（靶向药物的应用很重要）
伯基特淋巴瘤：R±Hyper-CAVD与MA交替、 R±EPOCH
NK/T淋巴瘤：P-GND
化疗前行中心静脉置管
抗病毒治疗的时机
两种情况：
一、化疗与ART同时开始
1、CD4+计数≤50cells/uL；
2、合并乙肝感染（有效控制乙肝再激活）。
二、化疗1-2周期后视情况启动ART。
抗病毒治疗的方案
TDF+3TC+EFV/Lpv/r
治疗
原发头颈部病灶、大包块（直径＞10ｃｍ）、分期Ⅲ、Ⅳ期的患者化疗过程中常规进行4次腰穿三联鞘内注射。
6-8周期化疗结束后对于鼻型NK/T淋巴瘤、大包块、肾脏累及的5位病患进行了局部放疗。目前已随访3—26个月不等，没有复发情况。
治疗
对于初治高危、无骨髓受侵的患者有条件应尽早启动ＡＨＳＣＴ程序，在缓解后巩固2-4周期尽快进行，争取得到长期生存的机会。同时避免多次化疗对骨髓造血及肝肾功能造成损伤，以保证ＡＨＳＣＴ的顺利进行。
解救治疗
一线治疗失败或难治复发的患者进行解救治疗，可采用ＤＨＡＰ 方案、ＥＳＨＡＰ 方案、ＧＤＰ 方案、ＧｅMoｘ 方案、ＩＣＥ方案、ｍｉｎｉＢＥＡＭ 方案和ＭＩＮＥ 方案进行解救治疗。
解救治疗
解救方案的选择需考虑患者是否适合进行ＡＨＳＣＴ。
对适合ＡＨＳＣＴ 的患者，先用解救方案± 利妥昔单抗进行诱导治疗，缓解后行ＡＨＳＣＴ。
不适合ＡＨＳＣＴ的患者，可进行常