护理诊断及护理措施.docx

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护理诊断及护理举措
一、体温过高
护理举措：1、根据详尽情况选择合适的降温方法。2、卧床休息限制活动量。
3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。4、保持室内空气新鲜、摆好病人体位有利于呼吸。2、保持供氧通畅。3、鼓励深呼吸。4、鼓励病人有效的咳嗽，除掉痰液，以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰。6、操作前向病人解释，减少病人忧虑。7、在病人呼吸困难的急性发生期陪同病人，使其获得安全感，以减少忧虑。8、指导病人放松技术，如迟缓的深呼吸，肌肉渐渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。
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10、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机。
五、有受伤的危险
护理举措：1、有头晕或眩晕症状发生时，嘱病人卧床休息。2、保持病室安静，防备大声喧华，操作轻柔，尽量减少不良刺激。3、病人上洗手间或出门时有人陪同。4、对意识障碍的病人（1）绝对卧床休息，侧卧位，稍微抬高床头
2）保持安静（3）加床挡防备病人坠床，躁动病人进行保护性拘束，必要时给镇静剂。5、对视力减退的病人加强防备举措，如活动或出门时有人陪同，室内光辉充分。6、对低血压/头晕/眩晕的病人：（1）病人下床活动时有人搀
扶（2）嘱病人防备突然改变体位（3）将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方（4）保持周围环境没有障碍物，注意地面防滑。7、把病人安排在离护士站近的房间里，便于巡视病人。
六、有误吸的危险
护理举措：1、准备好吸引器以备随时使用，保证病人呼吸道通畅。2、咳嗽或呕吐反射降低，也许吞咽困难时立刻通知医生。3、如果病人意识障碍，让其侧卧位保持气道通畅。4、昏迷病人头偏向一侧省得误吸。5、在病人进食期间，包括病人家属应该：（1）察看误吸的症状和体征，采取预防举措（2）指导家属喂饭时保持病人体位舒坦。(3)指导家属喂饭技巧。喂饭动作轻柔，每勺
喂饭量不要太多，要给病人充分的时间进行咀嚼和吞咽，不要催病人。6、给
病人提供容易吞咽的食物。7、鼓励病人进食时细嚼慢咽，告诉病人吃饭时不
要说话。8、病人进食时尽量让其取坐位或半卧位，并保持这种姿势30-45分
钟。9、如果病情不允许抬高床头，进食后采取右侧卧位。10、对鼻饲的病人：（1）进食前检查鼻饲管的地址是否正确（2）进食前检查胃内节余物，节余物多时，暂停进食，并通知医生。11、呼吸道分泌物的颜色与所进食或鼻饲的食物颜色近似时，提示可能有误吸，应实时报告医生。12、协助病人排痰，保持呼吸道通畅，预防误吸。
七、口腔黏膜改变
护理举措：1、饭后进行老例口腔护理每日最少两次。2、对严重口腔感染的病人：（1）遵医嘱使用局部抗生素和/或抗真菌药（2）停止使用牙刷省得进一步损害口腔黏膜。可以使用消毒棉球和漱口液（3）连续使用口唇润滑剂。3、对进食问题：（1）鼓励高蛋白和高维生素饮食，促进组织愈合（2）进食微温或凉的食物和饮料（3）少量多餐（4）鼓励病人吃软饭，防备黏膜损害和疼痛
5）鼓励使用吸管，有利于吞咽。4、让病人在营养师指导下维持优异饮食平衡。
八、有皮肤完整性受损的危险
护理举措：1、给卧床病人拟定翻身时间表，一种姿势不能超过两小