下载此文档

妇科病史询问及病历书写规范.ppt


文档分类:医学/心理学 | 页数:约28页 举报非法文档有奖
1/28
下载提示
  • 1.该资料是网友上传的,本站提供全文预览,预览什么样,下载就什么样。
  • 2.下载该文档所得收入归上传者、原创者。
  • 3.下载的文档,不会出现我们的网址水印。
1/28 下载此文档
文档列表 文档介绍
妇科病史询问黔西南州人民医院妇科陈燕 妇科病史的采集妇科病史的采集妇科病史妇科病史??妇产科病史及诊疗特点妇产科病史及诊疗特点??隐秘性隐秘性??特殊性特殊性??具有的内、外科双重性质具有的内、外科双重性质??复杂性复杂性??艰巨性艰巨性妇科病史妇科病史??病史采集方法病史采集方法: : ??态度--和蔼、亲切,严肃认真、耐心细态度--和蔼、亲切,严肃认真、耐心细致致??目的--明确,避免漏诊或误诊,也要避目的--明确,避免漏诊或误诊,也要避免暗示和主观臆测免暗示和主观臆测??外院转诊者--索阅病情介绍外院转诊者--索阅病情介绍??危重患者--初步了解病情后,应立即进危重患者--初步了解病情后,应立即进行抢救治疗,不能说话者,询问最了解其行抢救治疗,不能说话者,询问最了解其病情的家属或亲友病情的家属或亲友??尊重和保护患者的隐私--必要时可检查尊重和保护患者的隐私--必要时可检查后补充询问后补充询问妇科病史妇科病史??病史内容病史内容: : ??一般项目一般项目??主诉主诉??现病史现病史??既往史既往史??个人史个人史??月经史月经史??婚育史婚育史??家族史家族史妇科病史妇科病史??一般项目一般项目: : ??包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等??主诉主诉: : ??促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间??简明扼要,不超过简明扼要,不超过 20 20 字字??多个主要症状,按照时间顺序写多个主要症状,按照时间顺序写??现病史现病史: : ??本次疾病发生、演变、诊疗全过程本次疾病发生、演变、诊疗全过程??应以主诉为核心,按时间顺序书写应以主诉为核心,按时间顺序书写??包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一般情况及二便等一般情况??应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等??与本病无关仍需治疗的疾病,在现病史后另起一段记录与本病无关仍需治疗的疾病,在现病史后另起一段记录妇科病史妇科病史??既往史既往史( past history) ( past history) ??包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手术史及药敏史等术史及药敏史等??个人史个人史(personal history) (personal history) ??生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等酒嗜好等??家族史家族史(family history) (family history) ??直系亲属健康情况直系亲属健康情况??家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与遗传有关的疾病者遗传有关的疾病者妇科病史妇科病史??月经史月经史??初潮年龄初潮年龄??月经周期月经周期??经期持续时间经期持续时间??经量经量??经期伴随症状--痛经、经前或经后不适经期伴随症状--痛经、经前或经后不适??末次月经日期末次月经日期??前次月经前次月经??绝经年龄绝经年龄??***分泌物情况***分泌物情况??月经的表示方法: 月经的表示方法: 妇科病史妇科病史??婚育史婚育史??婚姻史婚姻史??婚次、结婚年龄婚次、结婚年龄??男方健康状况及双方同居情况男方健康状况及双方同居情况??生育史生育史??妊娠和生育次数及年龄,包括足月产、早产及流产次数妊娠和生育次数及年龄,包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产以及现存子女数。如足月产 3 3 次,无早产,流产次,无早产,流产 1 1 次,现次,现存子女存子女 3 3人,可写***,可写成 3 3- -0 0- -1 1- -3 3或用孕或用孕 4 4产产 3(G4P3) 3(G4P3) 表示表示??分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染??流产情况流产情况??末次流产或分娩日期末次流产或分娩日期??计划生育方式计划生育方式妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状 1阴***道流流血血 2白白带带异异常常 3下下腹腹部部痛痛 4外***阴瘙瘙痒痒 5下下腹腹部部肿肿块块

妇科病史询问及病历书写规范 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.

非法内容举报中心
文档信息
  • 页数28
  • 收藏数0 收藏
  • 顶次数0
  • 上传人追风少年
  • 文件大小452 KB
  • 时间2017-05-31