切开复位有限内固定外固定支架治疗胫骨远端骨折.doc

1 切开复位有限内固定外固定支架治疗胫骨远端骨折作者:高勇钟雪萍饶放萍金绍俐【摘要】目的探讨切开复位克氏针有限内固定加外固定支架治疗 C3 型胫骨下端骨折的临床效果。方法 AO 分型胫骨远端 C3 型骨折共 23 例患者, 采用一期或延期切开复位有限内固定加外固定支架治疗, 随访观察伤口情况、关节面恢复情况及踝关节的活动度。结果本组病例随访时间 2~ 23 个月,平均随访时间 18 个月。未出现钉道感染、螺钉松动及切口感染、裂开病例, 依据 Marsh 踝关节关节面骨折复位评分法, 术后关节面恢复优良者 15例, 中等 7例,一般 1例。踝关节活动范围在 20° 之内者 13例,在 40° 之内 9例, 活动良好 1 例。结论切开复位克氏针有限内固定加外固定支架能有效重建及恢复胫骨远端 C3 型骨折胫骨关节面和骨折的稳定性,是一种可选择的治疗方法。【关键词】克氏针内固定外固定支架胫骨 2 远端骨折胫骨远端C3 型骨折(pilo n 骨折) 由于所受暴力往往较大, 造成骨折断端严重粉碎, 关节面及软组织毁损, 处理颇为棘手, 容易出现皮肤缺血坏死、感染以及严重的后遗症, 如创伤性关节炎、关节不稳等。我科总结 2004 ~ 2007 年胫骨远端 C3 型骨折病例 23例, 采用一期或延期切开复位有限内固定加外固定支架治疗,取得较好的效果,现报告如下。 1 一般资料本组共 23 例患者,男 19例,女4例; 年龄 34~ 65岁, 平均 41岁。 18 例为坠落伤,4例交通事故,1 例踝部扭伤。开放性损伤 15 例,闭合性损伤 8 例。急诊手术 8例, 延期手术 15 例。软组织损伤分级参照 Tscheme 拟 Gotzen 分型, Ⅰ度 17 例, Ⅱ度5 例, Ⅲ度1 例。 2 治疗方法 术前准备除6h 以内Ⅱ度以上开放性骨折急诊清创手术治疗, 其余患者均延期手术治疗。对于延期手术的胫骨远端 C3 型骨折往往有非常严重的水肿, 至少需要 7~ 10d 的甘露醇消肿治疗, 石膏固定或跟骨结节骨牵引, 最好使用布朗架抬高患肢以利消肿。 3 手术要点术前常规驱血后气囊止血带止血, 以获得良好的手术视野,先腓骨切开复位, 1/3 管型钢板或解剖钢板内固定, 再行胫骨切开复位内固定治疗。两切口之间的皮肤宽度至少在 7 cm 左右,以免皮肤坏死。胫骨切口取前内侧切口, 远端弧向内踝, 可暴露良好的手术视野。切开关节囊, 尽可能有限剥离胫骨骨膜,清除嵌入关节间隙内的软组织, 判断关节面位置, 在胫骨远端压缩骨质中尽可能找出大的关节面,以距骨关节面为复位参考,必要时可行跟骨牵引。往往内踝和胫骨远端外侧带有大片关节面并移位明显, 因此先予手法复位这两个主要的骨块。需注意后踝旋转移位的复位, 观察远端关节面恢复平整后, 髌骨钳临时固定, 因其骨质十分疏松, 此时应十分小心, 力量应逐渐加大, 再用数枚细克氏针多角度有限固定。另取同侧自体髂骨, 于骨折缺损部位植骨, 采用结构性块状植骨和颗粒植骨混合方法, 再于跟骨及距骨打入 2枚 mm 骨圆针, 胫骨近端互成 45° 角打入3 枚骨圆针,安装并锁紧外固定支架。 术后处理术后抗感染治疗, 常规予 20 %甘露醇 250 mL 静滴, 每天 2次, 促进消肿。对疑有创口感染、皮肤坏死的患者加强换药。术后第 2 天即开始行足趾的主动屈伸;术后 4 周,定时松远侧万向固定夹,活动踝关节; 3 个月后如局 4 部无痛, 骨折端稳定, 可开始部分负重;X 线片显示有连续性骨痂形成,骨折线模糊时,即可拆除外固定支架。 3结果本组病例随访时间 2~ 23 个月,平均随访时间 18 个月。未出现钉道感染、螺钉松动及切口感染、裂开的病例。依据 Marsh 踝关节关节面骨折复位评分法,术后关节面恢复优良者 15例, 中等 7例, 一般 1例。术后创伤性关节炎出现疼痛性跛行 5 例,但均能耐受。踝关节活动范围在 20° 之内者 13 例,在 40° 之内 9 例,活动良好 1 例。 4讨论累及胫骨远端关节面的骨折称 pilon 骨折, AO 将其细分为 A、B、C 三型,各型根据骨折粉碎情况分为三个亚型, 而 C3 型骨折由于所受暴力往往较大, 造成骨折断端严重粉碎性骨折,关节面及软组织毁损,处理颇为棘手。 Rnedi 等[ 1] 于 196 9 年提出了 Pilo n 骨折内固定原则仍有指导意义, 包括: a) 固定腓骨,恢复腓骨的长度; b) 显露、复位重建胫骨远端关节面; c) 干骺端缺损者行骨移植; d) 胫骨支撑固定。腓骨下端 10 cm 以内的骨折移位, 特别是侧方移位将导致踝穴的 5 增宽, 踝关节继发不稳。此外腓骨的解剖复位对胫骨重要骨块的复位提供了良好的支撑和参考。干骺端的