江西省城乡居民大病保险业务经营管理标准课件.ppt

1、《大病保险业务经营管理标准》
2、《大病保险服务评价办法》
大病保险经营管理制度宣导
《大病保险业务经营管理标准》
1
经营
条件
投标
管理
承保管理
理赔管理
医疗巡查管理
咨询及信访投诉处理
信1、《大病保险业务经营管理标准》
2、《大病保险服务评价办法》
大病保险经营管理制度宣导
《大病保险业务经营管理标准》
1
经营
条件
投标
管理
承保管理
理赔管理
医疗巡查管理
咨询及信访投诉处理
信息报送及安全责任
基础服务建设
财务管理
开展大病保险业务，应取得江西保监局认可的经营资质，保险公司省级分公司开展大病保险业务，应当符合下列条件：  1、总公司具有大病保险经营资质；2、总公司批准同意开展大病保险业务并提供相关业务、财务、信息技术等 支持；3、省级分公司及其分支机构近三年内未因重大违法违规行为受到监管部门 或其他行政部门行政处罚；4、近三年内未发生因严重损害消费者利益而引发的群体性事件或社会影响 恶劣的负面新闻报道；
5、近三年内未因涉嫌重大金融犯罪案件受到公安司法机关立案调查并查实涉案金额巨大的；6、具备覆盖统筹地区的、功能完备的专项服务网络，具体包括： (1)在开展大病保险业务的统筹地区设立了大病保险专门组织架构，负责大病保险相关工作人员管理、政策宣传、日常咨询投诉、业务支持等，能够实现与医保经办机构或定点医疗机构服务无缝对接的联合办公场所； (2)建立了较为健全的风险管控制度，能有效防范和处置各类政策性风险、过度医疗、骗保欺诈等经营风险和公司经营管理过程中的违法违规风险等； (3)建立了独立核算的大病保险财务管理体系； (4)建立了与医保、医疗机构互通的集费用审核与结算、医疗行为监督和管理、参保人信息采集等功能于一体的大病保险信息平台；7、具有符合条件的大病保险管理部门负责人或专管人员和一定数量的服务队伍。
1、具备大病保险经营资质的保险公司自愿决定参与招标，原则上以省级分公司作为投标人参与投标，或授权地市级以上分支机构作为投标人参加大病保险投标，但省级分公司须派员全程参与。保险公司省级分公司对地市机构参加大病保险投标行为负有管控责任。2、所有投标文件须经保险公司总公司审核同意并由省级分公司一把手签字。投标文件中须含总公司出具的精算意见书，精算意见书至少应包含预算费用列支明细、测算依据、数据分析、测算结果、报价意见等内容。3、保险公司参与大病保险招标应遵循公开、公平、公正和诚实信用的原则，切实杜绝违规操作。不得弄虚作假，不得相互串通投标报价，不得恶意压价竞争，不得妨碍其他投标人的公平竞争，不得损害招标人或者其他投标人的合法权益，不得以向招标人、评标委员会成员行贿或者采取其他不正当竞争手段谋取中标，不得泄露招标人提供的参保人员信息，不得约定赔付范围、补偿基金账户及成本列支之外的费用，不得擅自变更经过备案的标书内容，不得签署标外标、补充协议等，不得给予或承诺给予利益相关方合同约定以外的其他利益。
1、保险公司中标后，应与政府授权的投保人签订大病保险协议。协议条款包括但不限于以下事项：(1)、投保人、保险人、被保险人基本情况；(2)、保费标准、保费来源、保险期间；(3)、保障范围、保障水平；(4)、保费交付方式、交付日期(5)、承办服务要求；(6)、风险调节机制及调节的启动条件与调节实现方式。；(7)、项目年度结算的有关约定；(8)、违约责任；(9)、解决争议的方法。
2、大病保险协议签订后，保险机构必须依法合规开展承保工作，完善投保手续，对经相关职能部门签章确认的数据信息要及时录入信息系统及更新,并向投保人出具保险合同，保险合同应装订成册，包括但不限于以下事项： (1)、投保人签章的投保资料； (2)、双方签字盖章的大病保险协议； (3)、产品条款及释义。 3、保险机构应加强参保人员信息管理，完整准确记录并及时更新被保险人信息，信息应包括被保险人姓名、性别、出生日期、证件类别、有效证件号码、社会保障号码、联系方式等，并与当地基本医保对参保人的信息要求保持一致。 4、保险机构应建立大病保险精算模型，根据投保人提供的基本医保经验数据，对保障方案提出合理化建议，协助政府相关部门不断调整完善承保方案，为大病保险的健康可持续发展提供基础保障。
1、承办大病保险的保险公司应本着便民、高效原则,根据被保险人居住、就医分布情况等,在统筹地区内按政府有关部门要求,配合基本医保经办机构设立服务网点,：