瘫痪康复评定手册.doc

康复病案范例公费劳保自费医疗保险望江县人民医院计算机磁盘号住院病案首页标识输入号病案号 18401 出院诊断出院情况主要诊断脑出血(右基底节,高血压性)恢复期好转次要诊断左侧偏瘫高血压病Ⅲ期好转好转并发症(含术后、麻醉)左肩关节半脱位左足下垂、内翻好转好转院内感染名称无损伤和中毒的外部原因无病理诊断无过敏药物无抢救次数无成功次数康复病例首页入院康复诊断出院康复诊断 ICIDH 编码左侧肢体瘫痪左侧肢体瘫痪 左侧深浅感觉差左侧深浅感觉差 ADL 不能完全自理 ADL 不能完全自理 生活能力下降生活能力下降 致残原因 1( 1. 疾病 2. 先天 3. 工伤 4. 交通事故 5. 产伤 6. 医疗事故 7. 战伤 ) 重点检查 2( 3. 肌电图 4. 脑电图 5. 骨密度 线 7. 心电图 ) 治疗训练项目 PT OT ST文体理疗水疗心理社康职康中医针灸按摩导尿次数 115 10 2 31 矫形器制作日期 1996-1-5 名称短下肢支具效果好障碍情况: 入院 2( 1. 生活自理 2. 大部分自理 ADL 分数:入院 82 出院 2 3. 大部分依赖 4. 完全依赖)出院 社会康复评价与建议无职业康复评价与建议无姓名 xxx 性别男出生 1925 年6月 12日年龄 71岁籍贯河北民族回族国籍中国婚姻丧偶职业医生入院科别 A3病室 5-4 入院日期 1995 年 10月5号出院日期 1996 年2月7号住院 125 天门诊诊断:脑出血恢复期入院诊断:脑出血恢复期、高血压病Ⅲ期确诊日期 1995 年 10月5日康复效果 2( 3. 无效) 康复评定时间 1. 1995-10-13 2. 1995-10-24 3. 1996-1-5 科主任周XX 2038 主治医王X 2330 住院医实****医病案质量:甲乙丙签首页时间: 1996 年2月7日签首页主治医:王X 整理李XX等级李XX编目周XX随诊周XX归档李XX 望江县医院第一次出院总结姓名: XXX 病案号 18491 入院日期 1995 年 10月5日出院日期 1996 年2月7日住院共 125 天入院病情摘要及初步诊断: 患者 1995 年4月8 日下午突感左侧肢体无力、头晕, 当时神志清楚, 无头痛、呕吐, 血压为 200/120 ㎜ Hg 。头部 CT示: 右基底节脑出血。经对症治疗一个月, 病情逐渐稳定, 但遗留有左侧肢体偏瘫。为进一步康复而于今日来我院。有高血压病史 20 年,未曾规律服药。诊疗经过及效果: (含主要化验、检查结果) 入院后血、尿、答辩常规正常。 , ESR30mm/h,HBsAg(-) 。心电图检查:窦性心律,心电轴左偏,顺钟向转位,不正常心电图。肢体功能检查: 左上下肢田敏分级 8级, 手指功能 8级, 手的实用性为辅助手 B。步行功能 3级, 左半身深浅感觉差,左肩关节半脱位,左足下垂、内翻, ADL 为 82,5 分。经过一个疗程的康复训练, 肢体功能进步不明显, 但能力有一定提高, ADL 得分 86. 5 分,经穿戴短下肢支具,可矫正足下垂,内翻,步行能力提高,可回归家庭。出院诊断: 脑出血(右基底节)恢复期左侧偏瘫,高血压性高血压病Ⅲ期左侧肢体偏瘫、左侧深浅感觉差左肩关节半脱位,左足下垂、内翻步行、入浴等 ADL 不能自理生活能力下降并发症: 左肩关节半脱位,左足下垂、内翻手术名称: 无出院建议: 出院带药:( 何种药物过敏:有√否) 维持血压稳定尼莫地平 30mg × 200 # 预防复发 sig. 30mg tad pot 加强功能训练 P?S?S 50mg × 200 # sig. 100mg tid po × 200 # sig. tid po 望江县医院_________________________________________________________________ 姓名 XXX性别男出生 1925 年6月2日( 71岁) 籍贯河北民族回族婚姻状况丧偶职业医生文化程度大专入院日期 1995-10-5 病历采集日期 1995-10-5 病史陈述者本人病史可靠性可靠主诉:左侧肢体活动不灵半年余病残史: 患者 1995 年4月8 日下午 4时, 突感左侧肢体无力、头晕, 当时神志清楚,无头痛及呕吐,无大小便失禁。急送友谊医院,当时血压 200/120, 经急救中心头部 CT 检查示“右基底节出血”,在友谊医院住院一个月,主要是“脱水”以及对症、支持疗法,病情逐渐稳定,但肢体功能无明显恢复。出院后在家主要是口服药物治疗,未行针灸及按摩治疗,肢体