甲状腺肿瘤侵及气管的外科治疗体会.doc

1 甲状腺肿瘤侵及气管的外科治疗体会作者:张武轩李中立申成机吕行政【关键词】外科治【摘要】目的对甲状腺肿瘤侵犯气管及其外科处理原则进行探讨。方法回顾性分析我院 8 年来对 39例甲状腺肿瘤侵及气管的外科治疗情况。结果甲状腺良性肿瘤 20例, 恶性肿瘤 19例, 术前均有呼吸不畅或影像学发现有气管受压、移位或狭窄,术中证实气管受侵 22 例,术后早期出现呼吸道梗阻 7例, 死亡 4例。结论长期肿大的甲状腺肿以及浸润性的甲状腺癌均可造成气管受压、软化或狭窄,术中术后均可发生急性呼吸道梗阻,甚至窒息死亡。所以正确的术前诊断, 恰当的术中处理, 积极的术后治疗是预防急性呼吸道梗阻的关键。关键词甲状腺肿瘤呼吸道梗阻外科治疗甲状腺肿瘤侵犯气管时常使气管受压移位或狭窄,同时多由于肿瘤体积较大, 使颈部大血管和甲状腺的主要血管 2 在解剖位置上出现变异, 给手术操作带来困难, 术中及术后常出现急性呼吸道梗阻而导致严重后果。本文结合我院近 8 年来手术治疗此类病人 39 例的临床资料,就其治疗体会报告如下。 1 资料与方法 一般资料本组患者 39 例,男 12 例,女 27例,年龄 29~ 76 岁,平均 岁,病程最短 11 天,最长 36 年, 平均 年。 临床表现及诊断 39 例中一侧甲状腺肿大 27 例, 其中胸骨后甲状腺肿 2例; 双侧甲状腺肿大 12 例。术前有不同程度呼吸不畅 15 例,影像学发现气管受压移位及管腔变窄者 30例。术后病理诊断, 甲状腺癌 16例, 桥本病伴甲状腺癌 2例, 原发性甲状腺恶性淋巴瘤 1例, 甲状腺瘤 10例, 甲状腺瘤骨样钙化 2例, 结节性甲状腺肿伴或不伴有甲状腺瘤8 例。 麻醉及手术方式颈丛麻醉 20 例,气管插管麻醉 19 例。手术方式除 1 例仅行气管造口术外,余 38 例均为甲状腺单侧或双侧腺叶大部或全切除术。同时一侧功能性颈清 3 扫3 例,两侧功能性颈清扫 1 例。气管壁窗式切除 4例,气管缺损用颈部带蒂瓣修补 1 例,气管直接间断缝合 1例,气管缺损造口 2 例。术中气管悬吊 9 例,气管切开 1 例。 2 结果术后 48h 内出现急性呼吸道梗阻 7例, 抢救成功 3例, 死亡 4 例。梗阻原因,出血压迫 2 例,气管软化塌陷 2例, 喉头水肿痉挛致痰阻塞1例, 气管缝合断开伴出血窒息1例, 出血压迫伴喉返神经损伤 1例。术后 23 天~ 6 个月内死亡 4 例,均为甲状腺癌病人,死亡原因: 呼吸道梗阻及感染 2例, 肺及颈椎癌转移各 1 例。 3 讨论 详细的术前检查,正确分析判断气管受侵的程度, 是外科治疗的前提良性甲状腺肿物尤其是病程长的巨大甲状腺肿以及浸润性的甲状腺癌均会产生气管受压, 使气管软骨环变薄失去弹性而软化。一旦肿大的腺体被切除之后,已发生软化的部分失去了原有的甲状腺组织的支持固定作用而发生萎陷, 术中术后均可出现急性呼吸道梗阻甚至窒息死亡。所以术前正确的判断气管受侵的程度, 恰当地进行手术 4 处理, 是防止术后急性窒息, 降低手术死亡率的关键。对于甲状腺肿大的病人, 首先要通过术前的局部检查, 对其病灶大小、形态、软硬度获得立体的概念,同时详细了解病史、病程长短、症状和体征, 以判断有否气管受侵。颈部 X 线正侧位摄片对诊断气管软化有重要价值,应列为术前常规检查。对有严重压迫气管症状存在者, 可在 X 线***下检查气管壁有否软化[1] 。让病人闭口捏鼻,同时用力呼气以增加气管内压力和用力吸气以降低气管内压力, 观察气管壁有无扩大及变窄, 从而判断气管有无软化, 以判断病人术后有无窒息的危险性。此外气管断层片,B超、 CT 、气管镜检查对诊断气管受压软化及狭窄亦有重要价值。一般而言气管受压和气管壁本身病理变化的严重程度与甲状腺的大小和病程的长短有关[2] 。但偶而长大的甲状腺肿物也足以产生气管受压, 特别是生长较快具有高度侵犯性的甲状腺癌[3]。本组病例术中发现由甲状腺良性肿瘤造成的气管明显受压变形及狭窄者, 病史均在 9 年以上, 最长者达 36年。而生长迅速的甲状腺癌短期内即可侵犯气管。本组 1 例病程只有 11 天,术前即有明显呼吸不畅,颈部 X 线片示气管受压移位达 ,气管与颈椎间组织增厚。术中见肿瘤侵及气管侧后壁, 并波及食管, 行一侧腺叶及峡部切除, 对侧腺叶次全切除及气管悬吊术,术后病理诊断为甲状腺髓样癌。 5 甲状腺肿瘤压迫气管使之软化,术前并非都有呼吸不畅。本组病人术中证实有气管软化或狭窄者 22 例,而术前有气促、呼吸困难者只有 15 例。我们体会对甲状腺病人有下列征象者应考虑有气管受压软化的可能[2~4]。(1) 病程长、肿块大者;(2 )肿瘤与气管相连且固定者;(3 )峡部或胸骨后