环境影响登记表.doc

核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称 海口市秀英区永兴中心卫生院使用III类射线装置项
填表人 蔡刚 联系电话
项目联系人 郑作桐 联系电话
填报单位全名称
填报单位公章
2011 年 12月13日
国家环境核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称 海口市秀英区永兴中心卫生院使用III类射线装置项
填表人 蔡刚 联系电话
项目联系人 郑作桐 联系电话
填报单位全名称
填报单位公章
2011 年 12月13日
国家环境保护总局监制
本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的 环境保护主管部门签署审批意见。
凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用IV类、 V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
—、项目概况
单位名称
海口市秀英区 永兴中心卫生院
通讯地址
海口市秀英区永兴镇 永北街93号
法人代表
陈世川
电话
**********
邮编
571152
联系人及电话
郑作桐：**********
项目名称
海口市秀英区永兴中心卫生院使用III类射线装置项目
建设地点
妇产科大楼1楼
建设性质
□新、口改、口扩建
项目用途
医学诊断
项目依据
无
核技术 项目投资 （万元）
8万元
核技术项目
环保投资（万元）
4万元
应 用 类 型
放射源
射线装置
其它
无
使用III类射线装置
1台
无
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用 整栋厂房，须注明上下层使用情况）
我单位位于海口市秀英区永兴镇永北街，东侧是居民区，南侧是居民区，西侧 是内科大楼，北侧是空置房。
我单位放射科使用X光机1台射线装置，所使用的射线装置安装在妇产科大楼 北侧的放射科内，妇产科大楼位于我单位的西北角，放射科位于北侧妇产科大楼一 层东南角，东侧是居民区，南侧是居民区，西侧是街道，北侧是空地；楼上是空置 房，楼下是过道。
详见附图。
三、放射源
序 号
核素 名称
放射性 活度(Bq)
物理、化学 性状
用 途
贮存方式
贮存地点
无
注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强 度(n/s)o
四、射线装置
名称型号
管电压 (kV)
输出电 流(mA)
用途
备注
医用诊断X线机， XG300D 型 1 台。
125
320
医用诊断
设备安装
在妇产科
大楼一楼
放射科
五、废弃物
废弃物 名称
状态
排放口浓度
年排放总量
暂存情况
最终去向
无
注：，对于液态单位为mg/l ,固体为mg/kg,气态为 mg/m3,年排放总量用kgo