呼吸内科病房常规.ppt

关于呼吸内科病房常规
第一张，共三十八张，创建于2022年，星期二
住院医师要求
按时上班；
每日常规查房2次，重病人随时查，疑难病人及危重症患者及时向上级医师汇报。
及时联系及追查患者的辅助检查及结果（化验检查，影像学，B超通知单；
死亡证明五联单；
死亡记录（值班医师书写）；
死亡病历讨论记录（主管医师书写）；并登记在科内死亡病历讨论本上；
及时停医嘱和退药；
第八张，共三十八张，创建于2022年，星期二
转科记录
患者ⅩⅩⅩ，性别，因“ⅩⅩ……”于Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日收入院，现住院第Ⅹ天。
入院诊断；
转出诊断；
病情简介；
注意事项/诊疗计划；
第九张，共三十八张，创建于2022年，星期二
交接班记录
住院2周以上更换主管医师时应书写交接班记录；
住院达1月时要写阶段小结；
（书写格式同转科记录）
第十张，共三十八张，创建于2022年，星期二
化验单
粘贴在化验粘贴单上，注明时间和项目；
时间对准“化验”二字，项目对准“粘贴”二字；
异常的用△在项目左侧标注；
血、尿、便常规要齐全；
血气分析要单独粘贴一张，并标明吸氧条件，使用呼吸机者要注明模式和参数；
所有申请的化验单必须有相应报告单；
第十一张，共三十八张，创建于2022年，星期二
出院
出院前一天或当天有上级医师同意出院的病程记录；
出院记录3份（诊治经过要注明重要检查的结果，如COPD患者的肺功能及主要治疗措施及对治疗的反应，出院带药要详细写明药物名称、剂量及用法）；
诊断证明书3联；
第十二张，共三十八张，创建于2022年，星期二
出院
当天出院停所有长期医嘱，第二天上午出
院的停长期所有静点药物，口服药物保留；
核对化验单与医嘱是否相符；
开出院通知单2张；
医嘱：
嘱托：通知今日（明日出院），出院带药；
出院带药：西药5种，中药3种（医保）
第十三张，共三十八张，创建于2022年，星期二
医嘱要求
长期医嘱：
输液 均从第二天给药； 肌注、皮下注射 BID 从当天下午给药
口服药BID、TID从当天下午给药
临时医嘱：
当天要用的药，不能出现QD、BID、TID
应改为XX/即刻，如一天多次用药，要分
次开医嘱，备注中写明用法
第十四张，共三十八张，创建于2022年，星期二
医嘱要求
嘱托医嘱，处方医嘱；
长期医嘱，临时医嘱，出院医嘱；
第十五张，共三十八张，创建于2022年，星期二
医嘱要求
嘱托医嘱：
长期-呼吸内科疾病呼吸常规，饮食，记24小时出入量，病重，吸氧，呼吸机参数，自备长期应用药物。
临时-入院当天急诊所带输液药物，静脉泵入药物剂量的调整，青霉素皮试（ ），XXX免皮试，自备药物等。
第十六张，共三十八张，创建于2022年，星期二
医嘱要求
处方长期医嘱：
护理级别，陪住费/日，长期应用的静脉及口服药物；
处方临时医嘱：
化验检查，临时应用的药物
痰病原学检查应连续开3天；
胸水肿瘤标志物为自费；
增强CT开完后，要及时查询，主管医师通知患者何时做，当天禁食水，签碘造影剂知情同意书；
第十七张，共三十八张，创建于2022年，星期二
医嘱要求
处方医嘱注意事项：
文丘里面罩为自费；
应用药物要有适应症，否则为自费；
应用呼吸机要开：长期-呼吸机进口？小 时，呼吸机用氧？小时。首次应用Harmony呼吸机时记录时间，停用呼吸机时看时间，两者之差为患者使用呼吸机时间。
第十八张，共三十八张，创建于2022年，星期二
气管镜检查医嘱、注意事项
申请单-电子气管镜（不开组合）；
检查头一天通知患者明晨禁食水；
提前一天开好检查用药：2%利多卡因 10mlx4支，NS250ml，肾上腺素1支，***滴鼻剂1支；
检查前一定要有乙肝、丙肝、HIV+TP、凝血四项结果；
签署知情同意书；
检查时携带病历，影像学资料，主管医师陪同，当时开化验单。
第十九张，共三十八张，创建于2022年，星期二
胸腔镜检查医嘱、注意事项
检查前一定要有乙肝、丙肝、HIV+TP、凝血四项结果；
签署知情同意书；
术前1天，B超定位：健侧卧位下，在患侧腋前线或腋中线定位，了解胸水量及胸腔粘连情况；
第二十张，共三十八张，创建于2022年，星期二
胸腔镜检查医嘱、注意事项
术前禁食水4-8小时；
提前备用物品：前茂管，胸腔闭式引流瓶1个，2%利多卡因10ml，NS500ml；
主管医师陪同患者，同时携带病历，影像学资料；
术后观察引流情况，24小时后复查胸片，如无明显气胸及积液，可拔管；
7-9天拆线；