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《肺结核诊治指南》
肺结核诊治指南
王静
内容
临床表现
影像诊断
病原学诊断
特殊人群肺结核
结核病分类
常见并发症和处理
治疗原则
糖皮质激素的使用原则
一、临床表现
胸部X线
肺上叶尖后段、肺下叶背段规则化疗＞ 1个月的患者④慢性排菌患者
复治方案：强化期3个月/巩固期5个月
常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3
复治患者因做药敏，上述方案无效的复治排菌患者可参考耐多药肺结核的化疗方案，并根据药敏实验加以调整；慢性排菌者上述方案无效，具备手术条件是可手术治疗。
耐多药肺结核的治疗
定义：对至少包括INH和RFP ≥2种药物产生耐药的结核病为MDR-TB。
化疗方案：每日用药，疗程延长至21个月；WHO推荐一线和二线抗结核药混合用于治疗MDR-TB。
一线药物： ①SM，标准化疗方案中只在强化期的2个月使用，儿童、老年人及注射不方便者以EMB替代②PZA，多在标准短程化疗方案强化期中应用，目前常使用③EMB，抗菌作用与SM相近，但耐药率低。
二线药物： ①氨基糖苷类阿米卡星和多肽类卷曲霉素②硫***类，乙硫异烟***、丙硫异烟***③***喹诺***类，氧***沙星和左氧***沙星，与PZA联用对杀灭巨噬细胞类结核菌有协同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好④环丝氨酸，神经系统毒性大，应用受限⑤对氨基水杨酸钠，抑菌药，预防其他药物产生耐药性⑥利福布丁，耐RFP菌株部分对此敏感⑦异烟肼对氨基水杨酸盐，耐INH菌株中部分敏感
耐多药肺结核的治疗
WHO推荐的未获得（或缺乏）药敏实验结果单临床考虑MDT-TB时，可以使用的化疗方案：强化期，AMK（或CPM）+TH+PZA+OFLX，巩固期，TH+≥3个月，巩固期≥18个月，总疗程＞21个月
若化疗前或中获得药敏实验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物＞3种。
病变范围局限，化疗4个月痰菌不转阴，或只对2~3种效果较差的药物敏感，对其他抗结核药均已耐药，有手术适应症可外科治疗。
八、糖皮质激素的治疗
有利因素：非特异性抗炎和抗毒作用抑制病变区毛细血管扩张，降低其血管壁与细胞膜通透性，减少渗出和炎性细胞浸润；可以稳定细胞内溶酶体膜，保护线粒体，减轻充血、渗出和水肿，减轻机体对结核分枝杆菌的变态反应所致的免疫损伤，同时能缓解支气管痉挛，改善肺通气。
不利因素：抑制细胞免疫功能，使结核分枝杆菌得以活跃增殖，导致病变加重。
糖皮质激素治疗结核的不同情况：
(1)结核性心包炎：
早期在有心包积液的情况下，在积极抽取心包积液、化疗的同时，应常规予以糖皮质激素治疗，减少心包积液渗出，避免或减轻心包膜纤维粘连及增厚，避免心包缩窄而影响心功能。
一般泼尼松20～30 mg／d，心包积液消失或厚度少于5 mm、体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1～2次，总疗程不超过6周。
(2)结核性脑膜炎或脑膜脑炎：主张早期在全身化疗基础上使用糖皮质激素，目的是减少炎症渗出物、降低颅压、减轻脑水肿，并能改善脑脊液循环，减少椎管粘连梗阻，预防脑积水与脑软化。推荐剂量：泼尼松30--40 mg／d：可同时加用鞘内注射，一般为地塞米松3～5 mg／次及异烟肼100 mg／次，2—3次／周，疗程视脑脊液蛋白及颅压改善情况而定，一般情况下在脑脊液蛋白<700 mg／L时逐渐减少糖皮质激素用量。
(3)结核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮质激素不作为常规治疗，只在全身化疗、积极抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及患者重要脏器功能时，可加用糖皮质激素。一般泼尼松20～30 mg／d，体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1～2次，总疗程不超过6周。
(4)血行播散性肺结核：当肺内炎症渗出导致伴有低氧血症及高热时，化疗药物配伍糖皮质激素有利于消除肺部炎症渗出，改善肺换气功能，缓解低氧状态、高热等中毒症状，保护重要脏器功能。一般为泼尼松30 –40mg，总疗程不超过8周，病情好转后逐渐减量。
下列情况下使用糖皮质激素需要慎重：
(1)耐多药结核病：糖皮质激素可使患者免疫功能受到抑制，在无有效化疗方案治疗的情况下可增加病灶扩散的危险，使病情恶化。
(2)艾滋病与结核病并发、结核病HIV感染者、结核分枝杆菌和HIV双重感染者：该类患者本身细胞免疫功能已经严重下降，应用糖皮质激素使细胞免疫功能抑制更严重，加重病情恶化。
(3)肺结核并发糖尿病：糖皮质激素加重糖代谢紊乱，抑制免疫功能，可加重结核病。
(4)妊娠肺结核：妊娠期及分娩后机体免疫力下降，分娩时腹压急剧下降，易导致肺结核恶化，糖皮质激素治疗后进一步抑制细胞免疫功能，更易导致病情恶化。另外，糖