集团标准化办公室:[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
医疗保险异地居住参保人员就医登记表新
大庆油田社会保险中心
医疗保险异地居住参保人员就医登记表
所在保险所(分理处): 集团标准化办公室:[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
医疗保险异地居住参保人员就医登记表新
大庆油田社会保险中心
医疗保险异地居住参保人员就医登记表
所在保险所(分理处): 自编号:
姓 名
性别
民族
照片
出生时间
参加工作时间
医疗保险号码
身份证号码
家属姓名
子女姓名
异地居住原因
异地详细地址
邮政编码
联系电话
选 定 医 院
一
医院名称:
联系电话: 联系人:
二
医院名称:
联系电话: 联系人:
三
医院名称
联系电话: 联系人:
居住地医疗保险
经办机构盖章
年 月 日
参保人员单位(或离退休管理
中心、稳定服务中心)盖章
年 月 日
本人所在医疗保险
经办机构(保险所)盖章
年 月 日
说明:1、异地居住一年以上的参保人员填写此表。此表一式两份,参保人员本人、保险经办机构各一份。
2、异地居住人员可在居住地自主选择1-3所乡(镇)以上医院就医,
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