急性心衰治疗治疗指南.ppt

急性心衰治疗治疗指南
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背 景
中华医学会心血管分会心衰专业组全体会议上
一致决定向分会建议尽快启动编写中国的急性心衰 指南
2008年初中华医学心血管分会常委会会议决定编写“急变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度＜90%）、超声心动图
考虑肺部疾病或其他疾病
初步诊断（拟诊）
BNP/NT-proBNP
明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因
初始治疗
有
无
正常
异常
进一步治疗
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急性左心衰竭的处理流程
一般处理：体位、四肢轮流绑扎等
吸氧（鼻导管或面罩）
药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂
、肺淤血选择血管活性药物

根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等
动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案
初始治疗
进一步治疗
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急性左心衰竭血管活性药物的选择应用
收缩压
肺淤血
推荐的治疗方法
＞100 mm Hg
90～100 mm Hg
＜90 mm Hg
有
有
有
利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂以及左西孟旦
血管扩张剂和（或）正性肌力药物
此情况为心原性休克：
（1）在血流动力学（床边漂浮导管法）监测下进行治疗
（2）适当补充血容量
（3）应用正性肌力药物如多巴***，必要时加用去甲肾上腺素
（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴***基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔
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急性左心衰竭的药物治疗

主要应用吗啡
（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）

一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。
（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）

（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）
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国外权威专家的评述
急性心衰的药物治疗近30年几乎没有进展
近十年比较公认的新药，且得到美国ACCAHA欧洲ESC指南中推荐的有两种：
正性肌力药-左西孟旦
血管扩张剂-奈西立肽(人工生产的B型利鈉肽，即rhBNP)
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药物治疗

(1)***酯类药（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）
(2)硝普钠（推荐强度Ⅰ类，证据强度C级）
(3)乌拉地尔（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）
(4)rhBNP
近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritide）。
主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷。实际该药兼具多重作用，可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。
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药物治疗

（1）洋地黄类
（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）
（2）多巴***，多巴酚丁***
（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）
（3）磷酸二酯酶抑制：米力农，氨力农
（推荐强度Ⅱb类，证据强度C级）
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药物治疗
（4）左西孟旦（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）
钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者，其作用机制有以下三点：
（1）钙离子增敏作用（为主）
（2）磷酸二酯酶抑制作用
（3）血管扩张作用 – 钾通道开放
特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能
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左西孟旦临床应用适应证
急性左心衰竭，包括慢性心衰急性失代偿
急性右心衰竭
心肌顿抑
心脏手术围术期
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非药物治疗
（IABP）
（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）

（1）无创呼吸机辅助通气
（2）气道插管和人工机械通气
3. 血液净化治疗
（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）
4. 心室机械辅助装置 （ECMO)
（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）
5. 外科手术
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急性心衰的基础疾病处理
缺血性