抗心律失常药物治疗指南.docx

Revised final draft November 26, 2020
抗心律失常药物治疗指南
抗心律失常药物治疗指南
一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法
　　药物一直是防治快速心律失常的主要手段,奎ｕｒ)、Ⅰｔｏ等,它们各有相应的阻滞剂。选择性ⅠＫｒ阻滞剂,即纯Ⅲ类药物,如右旋索他洛尔(ｄ-ｓｏｔａｌｏｌ)、多非利特(ｄｏｆｅｔｉｌｉｄｅ)及其他新开发的药物如司美利特(ｓｅｍａｔｉｌｉｄｅ)、阿莫兰特(ａｌｍｏｋａｌａｎｔ)等。ⅠＫｒ是心动过缓时的主要复极电流,故此类药物在心率减慢时作用最大,表现为逆使用依赖(reverseusedependence),易诱发尖端扭转型室速(扭转型室速)。选择性ⅠＫｓ阻滞剂,多为混合性或非选择性ⅠＫ阻滞剂,既阻滞ⅠＫｒ,又阻滞ⅠＫｓ或其他钾通道,如***碘***、ａｚｉｍｉｌｉｄｅ等。心动过速时,ⅠＫｓ复极电流加大,因此心率加快时此类药物作用加强,表现使用依赖,诱发扭转型室速的机率极小。***碘***是多通道阻滞剂,除阻滞ⅠＫｒ、ⅠＫｓ、ⅠＫｕｒ、背景钾流(ⅠＫ1)外,也阻滞ⅠＮａ、ⅠＣａ-Ｌ,因此目前它是一较好的抗心律失常药物,不足之处是心外副作用较多,可能与其分子中含碘有关。开发中的ｄｒｏｎｅｄａｒｏｎｅ从***碘***结构中除去碘,初步实验证明它保留了***碘***的电生理作用,但是否可替代***碘***,有待临床实践。伊波利特(ｉｂｕｔｉｌｉｄｅ)阻滞ⅠＫｒ,激活ⅠＮａ-Ｓ,对心房、心室都有作用,现用于近期心房颤动(房颤)的复律。Ⅰｔｏ为1相复极电流,目前没有选择性Ⅰｔｏ阻滞剂,替他沙米(ｔｅｄｉｓａｍｉｌ)为ⅠＫｒ和Ⅰｔｏ阻滞剂,也用于房颤的治疗。ⅠＫｕｒ只分布于心房肌,对心室肌无影响,开发选择性ⅠＫｕｒ阻滞剂用于治疗房性心律失常,是Ⅲ类药物开发方向之一。***碘***、氨巴利特(ａｍｂａｓｉｌｉｄｅ)对ⅠＫｕｒ有阻滞作用。溴卞***阻滞ⅠＫ,延长动作电位2相,因此心电图上不显ＱＴ间期延长;静注后瞬间作用是交感神经末梢释放去甲肾上腺素,表现心率上升、传导加速、有效不应期缩短,但随后交感神经末梢排空去甲肾上腺素,有效不应期延长,缩短正常心肌与缺血心肌之间有效不应期的离散;该药曾用于防止室速、室颤电复律后复发,但由于复苏后表现低血压,加上目前药源不足,现已少用。目前已批准用于临床的Ⅲ类药有:***碘***、索他洛尔、溴苄***、多非利特、伊波利特。
?Ⅳ类药物:为钙通道阻滞剂,主要阻滞心肌细胞ⅠＣａ-Ｌ。ⅠＣａ-Ｌ介导的兴奋收缩偶联,减慢窦房结和房室结的传导,对早后除极和晚后除极电位及ⅠＣａ-Ｌ参与的心律失常有治疗作用。常用的有维拉帕米和地尔硫
,它们延长房室结有效不应期,有效地终止房室结折返性心动过速,减慢房颤的心室率,也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较强,因此在心功能不全时不宜选用。
（三）抗心律失常药物用法
1.Ⅰ类药物
（
1）奎尼丁:是最早应用的抗心律失常药物,常用制剂为硫酸奎尼丁()。主要用于房颤与心房扑动(房扑)的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。因其不良反应,且有报道本药在维持窦律时死亡率增加,近年已少用。应用奎尼丁转复房颤或房扑,,观察2ｈ如无不良反应,可以两种方式进行复律:①、1次/8ｈ,连服3ｄ左右,其中有30%左右的患者可恢复窦律;②、1次/2ｈ、共5次,、1次/2ｈ、共5次,、1次/2ｈ、共5次。每次给药前测血压和ＱＴ间期,一旦复律成功,以有效单剂量作为维持量,每6～8ｈ给药一次。在奎尼丁复律前,先用***或β受体阻滞剂减缓房室结传导,给了奎尼丁后应停用***,不宜同用。对新近发生的房颤,奎尼丁复律的成功率为70%～80%左右。上述方法无效时改用电复律。复律前应纠正心力衰竭(心衰)、低血钾和低血镁,且不得存在ＱＴ间期延长。奎尼丁晕厥或诱发扭转型室速多发生在服药的最初3ｄ内,因此复律宜在医院内进行。（2）普鲁卡因***:有片剂和注射剂,用于室上性和室性心律失常的治疗,也用于预激综合征房颤合并快速心率,或鉴别不清室性或室上性来源的宽ＱＲＳ心动过速。它至今还是常用药物,但在我国无药供应。治疗室速可先给负荷量15mg/kg,静脉注射(静注)速度不超过50mg/min,然后以2～4mg/min静脉滴注(静滴)维持。为了避免普鲁卡因***产生的低血压反应,用药时应有另外一个静脉通路,可随时滴入多巴***,保持在推注普鲁卡因***过程中血压不降。用药时应有心电图监测。应用普鲁卡因***负荷量时可产生ＱＲＳ增宽,如超过用药前50%则提示已达最大的耐受量,不可继续使用。静注普鲁卡因***应取平卧位。口服曾用于治疗室性或房性期前收缩,或预防室上速或室速复发,～、1次/6ｈ,但长期使用可出现狼疮