压疮(压力性损伤).docx

压力性损伤
一、 压力性损伤的概念：发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织 的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。该 压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可 伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力作用在跟腱上。
.除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐 卧位。因病情需要，必须摇高床头超过30°体位、半卧位时，先摇 高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力， 没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕等。
，每次最长不超过 2小时；若患者骶尾部或坐骨已经发生压疮时，限制每天坐位少于3 次，每次少于1小时。
（四）支撑面：通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体 的接触位置及持续时间，从而降低皮肤接触面的压力，可以有效降 低压疮发生率。
使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性 的持续评估，如使用持续低压床垫的评估方法：可将手掌放于支撑 面与患者最低位骨隆突处的接触面之间，观察患者身体将床垫压低 了多少；当患者处于坐位或平卧位时，骨隆突处最低位与床垫下平 面之间的距离至达5cm。
在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。
（五）营养支持：营养不良既是导致压疮发生的因素之一，也 是直接影响创面愈合的因素之一。对压疮高危人群进行营养筛查并 积极采取干预是预防压疮发生的重要环节。对于因急慢性疾病，或 接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之 外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂。
商河县中医医院五项风险评1
商河县中医医院
Braden***压疮风险评估量表
项目
评分
感知
1完全丧失
2大部分丧失
3轻度受限
4没有改变
机体对压力 所引起的不 适感的反应 能力
对疼痛刺激没有反应（没有呻 吟、退缩或紧握）或者绝大部 分机体对疼痛的感觉受限。
只对疼痛刺激有反应，能通过 呻吟烦躁的方式表达机体不 适。或者机体一半以上的部位 对疼痛或不适感感觉障碍。
对其讲话有反应，但不是 所有时间都能用语言表达 不适感。或者机体的一到 两肢体对疼痛或不适感感 觉障碍。
对其讲话有反应，机体没 有对疼痛或不适的感觉 缺失。
潮湿
1持久潮湿
2经常潮湿
3偶尔潮湿
4很少潮湿
皮肤处于潮 湿状态的程 度
由于出汗、小便等原因皮肤一 直处于潮湿状态，每当移动患 者或给患者翻身时就可发现患 者皮肤是湿的。
皮肤经常但不总是处于潮湿 状态，床单每天至少每班换一 次。
每天大概需要额外换一次 床单。
皮肤通常是干的，只需按 常规换床单即可。
活动能力
1卧床不起
2局限于轮椅
3可偶尔步行
4经常步行
躯体活动的 能力
限制在床上。
活动行动能力严重受限或没 有行走能力。
白天在帮助或无需帮助的 情况下偶尔可以走一路。 每天大部分时间在床上 或椅子上度过。
每天至少两次室外行走， 白天醒着的时候至少每 2h行走一次。
移动能力变
1完全受限
2严重受限
3轻度受限
4不受限
控制躯体位 置的能力
没有帮助的情况下不能完成 轻微的躯体或四肢的位置变 动。
偶尔能轻微的移动躯体或四 肢，但不能独立完成经常的 或显著的躯体位置变动
能经常独立地改变躯体或 四肢的位置，但变动幅度 不大。
独立完成经常性的大幅 度体位改变。
营养
1重度营养摄入不足
2营养摄入不足
3营养摄入适当
4营养摄入良好
平常的食物
摄入模式
从来不能吃完一餐饭，很少能 摄入所给食物量的1/3，每天 能摄入2份或以下的蛋白量
（肉或者乳制品），很少摄入 液体，没有摄入流质饮食。或 者禁食和/或清流摄入或静脉 输入大于5d。
很少吃完一餐饭，通常只能摄 入所给食物量的1/2,每天蛋 白摄入量是3份肉或乳制 品。偶尔能摄入规定食物量。 或者可摄入低于理想量的流 质或者管饲。
可摄入供给量的一半以 上。每天4份蛋白量（肉 或者乳制品），偶尔拒绝 肉类，如果供给食物通常 会吃掉。或者管饲或TPN 能达到绝大部分的营养所 需。
每餐能摄入绝大部分食 物，从来不拒绝食物，通 常吃4份或更多的肉和 乳制品，两餐间偶尔进 食。不需其它补充食物。
摩擦和剪力
1有此问题
2有潜在问题
3无明显问题
移动时需要得到大量的帮助， 不可能做到完全抬空而不碰到 床单，在床上或椅子上经常滑 落。需要大力帮助下重新摆体 位。痉挛、挛缩或躁动不安通 常导致摩擦。
躯体移动乏力，或者需要一些 帮助，在移动过程中，皮肤在 一定程度上会碰到床单、椅 子、约束带或其他设施。在床 上或椅子上可保持相对好的 位置，偶尔会滑落下来。
能独立在床上