特种设备使用登记表（式样三）.doc

特种设备使用登记表(式样三)
登记类别:
设备基本情况
设备类别
设备品种
产品名称
设备数量
设备使用情况
使用单位名称
使用单位地址
设备使用地点
单位固定电话
使用单位统一社会信用代码
邮政编码
安全管理员
移动电话
在此申明:所申报的内容真实;在使用过程中,将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定,并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附:压力管道(气瓶)基本信息汇总表
使用单位填表人员: 日期:
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员: 日期: 年月日
说明:
登记机关登记人员: 日期:
(登记机关专用章)
使用登记证编号: 年月日
注:本式样适用于按使用单位登记的特种设备。
特种设备使用登记表填写说明
b1 登记类别
填写本次办理使用登记的事由,如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
b2 设备基本情况
设备种类
按照《特种设备目录》填写,也可直接印制为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、“电梯”、“起重机械”等。
设备类别、品种
按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“—”。
产品名称
按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写,也称设备名称。
设备代码
按照产品数据表上的内容填写,该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设备代码,则使用单位可以不填写,由登记机关按照设备代码的编制要求填写【见《固定式压力容器安全技术监察规程》(TSG 21-2016)】填写,其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多出一位)。
型号(规格)
按照产品数据表或者相应的设计文件填写,有型号的填写型号,没有型号有规格的填写规格,没有型号、规格的,划“—”。
设备数量
压力管道填写本次登记时的压力管道长度(单位为“米”),气瓶填写本次登记时的数量(单位为“只”)。
设计使用年限
按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的,划“—”。
设计单位名称
填写产品的设计单位名称,其名称与产品合格证和产品铭牌(或者设计图纸)表述应当一致。
制造单位名称
填写产品的制造单位名称,其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
施工单位名称
填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。
监督检验机构名称
填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验(以下简称监检)的特种设备检验机构名称,没有实施监检的设备,注明“不实施监检”,如该设备登记前进行了不同阶段的监检(如制造监检,安装、改造监检等),则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称,并且与本附录b4相协调(除制造监检外,优先满足b4填写要求)。
型式试验机构名称
填写型式试验机构的名称(全称)。安全技术规范没有规定型式试验的,划“—”。
b3 设备使用情况
使用单位名称
填写使用单位名称(全称),如果属于公民个人,则填写姓名。使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致。
使用单位地址
填写使用单位的详细地址,包括所在省(自治区)、市(地、州)、区(县)、街道(镇、乡)、小区(村)、门牌号等。
使用单位统一社会信用代码
填写使用单位的统一社会信用代码。如果属于公民个人,则填写个人身份证号。
邮政编码
填写使用单位所在地的邮政编码。
单位内编号
填写使用单位对设备进行管理自行编制的设备内部编号。
设备使用地点
填写设备安装在单位内的固定地点,如某某车间、某某场地等。移动式(流动式)特种设备,填写“移动”或者“流动”。设备使用地点不在使用单位内的,。
投入使用日期
填写办理登记的设备正式投入使用的开始日期(包括年、月、日)。
单位固定电话
填写使用单位特种设备安全管理机构或者主管特种设备机构的联系电话。
安全管理员
填写使用单位负责该台特种设备的专职或者兼职的安全管理员姓名。如果聘用专业技术服务机构的人员负责安全管理,则填写该人员的姓名。
移动电话
填写使用单位负责该台特种设备的专职或者兼职、聘用的安全管理员的移动电话。
产权单位名称、统一社会信用代码、联系电话
填写产权单位名称、社会统一信用代码、联系电话,填写方式和使用单位相同。如果和使用单位为同一单位,则产权单位一栏中填写“同使用单位”,其他相应栏中划“—”。
b4 设备检验情况
办理使