2016 高脂血症指南.docx

重磅发布|中国***血脂异常防治指南
（2016年修订版）
10月24日，《中国***血脂异常防治指南（2016年修订版）》正式在京发布。
该部指南由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分使用高强度（相当于最大允许使用剂量）他汀，但在中国人群中，最大允许使用剂量他汀的获益递增及安全性尚未能确定。
他汀类药物调脂疗效的特点是每种他汀的起始剂量均有良好调
脂疗效；而当剂量增倍时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%（他
汀疗效6%效应）。他汀剂量增倍，药费成比例增加，而降低
LDL-C疗效的增加相对较小。
因此，建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用，可获得安全有效的调脂效果（I类推荐，B级证据）。
笔者小结：新版指南强调的就是一个「合理」，合理的剂量，合理的调脂策略。
考虑到高强度他汀的安全性数据还没有明确，因此推荐以中等强度他汀作为起始治疗，再根据个体差异进行调整，必要时联合其他调脂药物（如依折麦布）。
从现在的医疗环境和疾病负担角度来看，也为广大的中国患者和
基层医生着想，这也应该算是新版指南的另一亮点。
治疗***方式改变
血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。
笔者小结：
吾日三省吾身：运动了吗？低盐低脂低糖饮食了吗？
调脂药物治疗
（1）他汀类药物
他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石；推荐将中等强度的他汀作为中国血脂异常人群的常用药物；他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者应考虑调脂药物的联合应用；注意观察调脂药物的不良反应。
他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和ASCVD患者。不同种类与剂量的他汀降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%,即所谓「他汀疗效6%效应」。他汀类可使T***平降低7%〜30%,HDL-C水平升高
5%〜15%。
2）胆固醇吸收抑制剂
依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。IMPROVEIT研究表明ACS患者在辛伐他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低心血管事件。SHARP研究显示依折麦布和辛伐他汀联合治疗对改善慢性肾脏疾病患者的心血管疾病预后具有良好作用。
依折麦布推荐剂量为10mg/d,其安全性和耐受性良好，不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状，与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等副作用,禁用于妊娠期和哺乳期。
（3）调脂药物的联合应用调脂药物联合应用可能是血脂异常干预措施的趋势,优势在于提高血脂控制达标率,同时降低不良反应发生率。
由于他汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率，联合调脂方案多由他汀类与另一种作用机制不同的调脂药组成。针对调脂药物的不同作用机制，有不同的药物联合应用方案。
（4）他汀与依折麦布联合应用
两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。IMPROVE-IT和SHARP研究分别显示ASCVD极高危患者及CKD患者采用他汀与依折麦布联用可降低心血管事件。
对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中
/低强度他汀与依折麦布联合治疗（I类推荐，B级证据）。
笔者小结：新版指南的核心精神就是：中等强度他汀起始治疗作为基石，不达标联合依折麦布。
他汀「6规则」，即剂量倍增，只能产生6%的降幅增加，所以说他汀初始剂量的量效比最好，后面再增加剂量产生的效果也有限。
用好中等强度的他汀，在此基础上联合依折麦布，这样的推荐，
比起今年ESC血脂指南，联合的时机要更早了。这也是平衡了强化降低LDL-C的理念与现实安全性的一个举措。
特殊人群的调脂治疗
(1)糖尿病合并血脂异常
糖尿病合并血脂异常主要表现为TG升高，HDL-C降低，
LDL-C升高或正常。调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的危险。应根据心血管疾病危险程度确定LDL-C目标水平。
40岁及以上糖尿病患者血清LDL-
mmol/L(100mg/dl)以下，保持HDL-(40mg/dl)以上。
糖尿病患者血脂异常的处理原则按照ASCVD危险评估流程图进行危险分层干预管理。根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。
2)高血压合并血脂异常高血压合并血脂异常者，调脂治疗应根据不同危险程度确定调脂目标值。调脂治疗能够使多数高血压患者获得很好的效益