风心病外科治疗讲课2.ppt

风心病外科治疗讲课2
评判心功能的标准常采用NYHA法，分为四级。
Ⅰ级：无症状（有相应体征）。
Ⅱ级：中等量活动后出现症状。
Ⅲ级：轻微活动后出，应采用二尖瓣置换术。风心病的瓣叶组织及瓣下结构损害常较重，成形或直视分离效果不佳。且直视分离术后仍将再狭窄（时间约8-12年），所需再次手术换瓣风险大、死亡率高，故风心病二尖瓣狭窄的直视分离术指征掌握较严格。
1. 历史 1945年开始从事主动脉瓣替换的研究，因栓塞、感染和血栓形成等并发症未成功。1960年Starr首次应用笼球瓣成功（国内长海医院首例1965年，患者术后27年死于结肠癌）。
（五）二尖瓣置换术（Mitral Valve Replacement，MVR）
心脏瓣膜置术是一种有效的瓣膜疾病治疗手段，术前III-Ⅳ级心功的患者术后第1年恢复至Ⅰ-Ⅱ级者＞96%，病人生活质量和工作能力明显改善，%，二尖瓣机械瓣置换术后15年可达89%（1997年资料）。
（三）理想人工心脏瓣膜的基本条件
：
①耐久性好 （机械瓣疲劳试验连续启闭40亿次，相当于病人140年寿命） 。
②声音小 （有关因素：制作材料，瓣叶启团角度，重量，胸壁
厚度，心功能）。
③比重应与血液相似：。
④无气穴腐蚀。
：
①开口面积应基本达到生理开口面积（4-6cm2）；
②跨瓣压差小（双叶瓣4-5mmHg）；
③返流量小（10%以内可以接受）；
④能耗低（收缩能耗、关闭能耗与常态能耗）；
⑤心内占有率低（以免妨碍瓣叶活动或刺激心肌产生室性早搏）。
：
①抗血栓性（早期选用金属塑料等，栓塞率10%-30%，近年来采用 热解碳涂层材料， 瓣膜缝环Teflon或Dacron表面涂Bielite炭层，栓塞率已降至2%-3%）；
②溶血少——即材料表面光滑， 避免跨瓣血流障碍。
（四）瓣膜种类的选择
：包括异种生物瓣及同种瓣
异种瓣 使用生物材料制成，异种瓣目前多用经戊二醛处理的猪主动瓣或牛心包瓣。优点：中心血流、不需终生抗凝治疗，避免了抗凝治疗有关的并发症，生活质量较高。缺点：耐久性差，平均瓣膜衰败时间8-12年，目前有20年的报道。多数病人将面临第二次换瓣。鉴于我国换瓣人群较年轻，故目前国内应用较少（＜5%）。
同种瓣：包括早年的硬脑膜、阔筋膜等组织，目前多采用同种主动脉瓣及肺动脉瓣，采用液氮冷冻和细胞培养技术，可使成纤维细胞存活，植入异体后会增殖产生胶原纤维。据报道Cryopreserved同种瓣寿命可达15-20年，也有自体肺动脉瓣移植至主动脉瓣的报道。
：
最大的优点是耐久性好（见前述），缺点是需术后终生抗凝治疗，生活质量较差，并有出血及栓塞等抗凝并发症，以及急性瓣膜机械故障发生的可能。近年来，经改进抗凝治疗及监测方法后，抗凝并发症明显减少，%病人一年，%病人一年，机械瓣耐久性好的优点更为突出。国内外均以换机械瓣为主。（国内＞95%，美欧约65%）。
3. 瓣膜选择的一般原则：
老年病人
具有出血性疾病患者
主动脉瓣置换（＞65）
二尖瓣置换（ ＞70岁）
--生物瓣
其余病人（或包括年轻女性有生育要求的患者）--机械瓣
：
高分子材料瓣膜
组织工程瓣膜（Tissue Engineering Heart
Valve）——不需抗凝、耐久性好、具有生长性，
是最有前途的人工心脏瓣膜。
目前随着手术技术的进步和围术期管理水平的提高，换瓣的手术死亡率已降至2%以下，住院期间死亡率<5%，所以心脏瓣膜置换术应该是一个较为安全的治疗手段。
附：体外循环简介：（Extracorporeal Circulation, ECC 或Cardiopulmonary Bypass, CPB）
（一）历史：
1813年Legallois最先预言用一个持续运转的人工泵可维持人体心脏的生理需要。1934年Debakey发明滚压式血泵从而开始了真正的现代体外循环技术。1936年，体外循环史上有了一个划时代的重大发现——发现肝素。1937年Gibbon在犬身上行全体外循环实验获成功。1953年，Gibbon首次报道4例体外循环下行房间隔缺损修补术，其中1例18岁少女获成功，从而开创心脏外科直视手术的新纪元。
我国1958年上海胸科医院首例体外循环为一位9岁女孩行肺动脉瓣狭窄解除术成功。
（二）人工心肺机的基本结构：
①滚压式血泵——提供血液循环动力的