医疗纠纷调解书(赔偿) 1.docx

医疗纠纷调解书(赔偿）
医疗纠纷调解协议书
甲方：医院
地址:联系 :邮政编码：乙方：性别:年龄：身份证号码：住址:联系 ：邮政编码：与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属（若非患者医疗纠纷调解书(赔偿）
医疗纠纷调解协议书
甲方：医院
地址:联系 :邮政编码：乙方：性别:年龄：身份证号码：住址:联系 ：邮政编码：与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)甲、乙双方就患者（身份证号码:）于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，甲乙双方依据所及医疗纠纷的事实，为妥善处理好所及医患纠纷，甲方本着为患者负责的态度,和尽量减少本起医疗纠纷的负面影响，甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，经双方在平等、自愿的基础上，就相关医疗纠纷达成如下处理协议,双方共同遵守执行.
1。（疾病诊断）。
2。（治疗结果）。
3。如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检.□同意；□不同意。
4。甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。甲乙双方放弃基于该纠纷而产生的一切诉讼权利和其它权利.
：
甲方就本次医疗纠纷向乙方支付医疗费、住院伙食补助费、陪护费、被抚养人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计人民币
。并全免乙方在我院
年月日至
年月日之间行相应治疗费用共计人民币
.
6。甲方承诺在本协议生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用,乙方承诺本协议生效后，收到甲方给付补偿费用后必须向甲方出具书面收款凭证，此医疗纠纷即告终结。乙方承