申请设置医疗机构申报材料.docx

申请设置医疗机构申报材料
申请设置人：
联系人:
联系电话:
申报日期:
申报材料目录
一、 《设置医疗机构申请书》
二、 设置可行性研究报告
三、 选址报告
四、 建筑设计平面图及方位图
五、 拟设医疗机构所在县（申请设置医疗机构申报材料
申请设置人：
联系人:
联系电话:
申报日期:
申报材料目录
一、 《设置医疗机构申请书》
二、 设置可行性研究报告
三、 选址报告
四、 建筑设计平面图及方位图
五、 拟设医疗机构所在县（市）区卫生局初审及签署意见（红头文件 形式）
六、 由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以
上合伙申请设置医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书；
七、 申请设置诊所的需提交设置申请人的身份证、专业技术职称证书、医师
资格证书及体检证明。
设置医疗机构申请书
被申请机关：
设置单位（人）： 地址：
联系人： 联系方式：
类 另U：
名 称：
选 址：
所有制形式：经营性质：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科目 申请核
定项目
投资总额:
其他：
提交文件目录:
（1） 设置医疗机构申请书
（2） 设置可行性研究报告
（3） 建筑设计平面图
（4） 选址报告
（5）
（6）
（7）
（8）
设置单位（人）： （章）
年 月曰
填写说明：1・被申请机关：填写设置审批机关；（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资
人； ：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址； ：
按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； ：填写申请的医疗机构的名
称；：拟设医疗机构所在的详细地址； ：从下列形式中选择相应的项目填
报：（只能填一个）a全民b・集体
c・（合作）e・其他；：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； ：（只能填
报一个）
a,社会b・内部；：完整填写申请的一级、二级科目； ：按照省级
卫生行政部门规定填写。
医疗机构设置可行性研究报告
医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容：
（一） 申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份 证号码；
（二） 所在地区的人口、经济和社会发展等概况；
（三） 所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；
（四） 所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；
（五） 拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；
（六） 拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；
（七） 拟设医疗机构的组织结构、人员配备；
（八） 拟设医疗机构的仪器、设备配备；
（九） 拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；
（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；
（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；
（十二）