老年人健康管理服务记录表模板.docx

编号:
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓 名:
性 另上男口 女口
出生日期：
住 址： 村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年 度：201 年
所患疾病名称：高血压口 糖尿病口 重精21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
°C
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态 自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □
老年人生活自理 能力自我评估*
1可自理（0〜3分） 2轻度依赖（4〜8分）
3中度依赖（9-18分）4不能自理（^19分） 口
老年人 认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 □
老年人 情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 □
生 活 方 式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼 口
每次锻炼时间
分钟一
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食****惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 口/口/口
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 口
日吸烟量
平均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天 口
日饮酒量
平均 两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄： 岁 口
开始饮酒年龄
岁 〕
近一年内是否曾醉酒1是2否 口
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他 □/□/□/□
职业病危害因素 接触史
1无2有（工种 从业时间 年） 口
毒物种类 粉 防护措施1无2有 □
放射物质 防护措施1无2有 □
物理因素 防护措施1无2有 □
化学物质 防护措施1无2有 □
其他 防护措施1无2有 □
脏 器 功 能
口 腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹 口
齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙）1 _ □/□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生 口
视力
左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
听力
1听见 2听不清或无法听见 口
运动功能
1可顺利完2无法独立完成任何一个动作 口
查
体
眼底*
1正常2异常 □
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他— □
巩膜
1正常2黄染3充血4其他 □
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □
肺
桶状胸：1否 2是 口
呼吸音：1正常2异常 □
罗音：1无 2干罗音3湿罗音4其他 □
心脏
心率 次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐 口
杂音：1无 2有 □
腹部
压痛：1无2有 □
包块：1无2有 □
肝大：1无2有 □
脾大：1无2有 □
移动性浊音：1无2有 □
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 口
足背动脉搏动*
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 口
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他 □
孚L 腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他 □/□/□/□
妇科*
***
1未见异常 2异常 □
***
1未见异常 2异常 □
宫颈
1未见异常 2异常 □
宫体
1未见异常 2异常 □
附件
1未见异常 2异常 □
其他*
血型
ABO Rh*
血常规
血红蛋白 g/L白细胞 X 109/L血小板 X 109/L
其他
尿常规
尿蛋白 尿糖 ***体 潜血
其他
空腹血糖
mmol/L 或 mg/dL
同型半胱氨酸*
umol/L
尿微量白蛋白*
mg/dL
辅
助
检
查
大便潜血*
1阴性2阳性 口
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎 表面抗原*
1阴性2阳性 口
肝功能
血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白 g/L 总胆红素 p mol/L
结合胆红素 p mol/L
肾功能
血清肌酊 p mol/L 血尿素 mmol/L
血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L
血脂
总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
血清高密度脂蛋白