抗感染专业临床药师案例进修进修考核.docx

抗感染专业临床药师案例进修 进修考核
案例考核
病史摘要：患者，男性，54岁。
主 诉：发热20余天，左侧胸痛18天，咳黄脓痰2天
现病史：患者近 20天前无明显诱因出现发热，°C, 18天前出现左侧胸痛， 深吸气 3 4
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病程记录：
日期（day 2） （）
一般情况：患者昨晚仍有发热，体温最高38. 6°C，不伴有寒战及畏寒，仍有咳嗽咳痰，咳大 量黄脓痰，伴有恶臭，左侧胸痛，吸气时明显，无胸闷、恶心、呕吐，无头晕、 头痛症状。T 37. 7C，P 73 次/分，R 20 次/分, Bp 124/67mmHg。
辅助检査：1、昨入院査SP02 94%| （未吸氧），Bs 。
2、床边心电图示：1•窦性心率；。
治疗过程：1・鼻导管给氧，2-3L/min，使用心电监护仪。
连续送痰涂片及培养。
拟行纤支镜及肺功能检查。
长期医嘱：比阿培南 + NS 100ml 静滴 tid
奥硝唑***化钠注射液1000mg静滴qd
去甲万古霉素800mg + NS 250ml静滴bid
氨溴索注射液150mg + NS 100ml静滴qd
I 硝苯地平缓释片10mg 口服bid
临时医嘱：双***芬酸钠栓6・25mg纳肛。
日期(day 3) ()
一般情况：患者昨晚仍有发热，伴有寒战，体温最高39. 7°C，给予双***芬酸钠栓后，患者体温 ,现仍有咳嗽咳痰，痰为脓痰，伴有恶臭，左侧胸痛稍好转。口 唇无发绀，咽无充血。双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿罗音，未闻及明显哮鸣音。 今日下午纤支镜检査操作过程顺利，患者未诉明显不适。
辅助检査：1、三次痰涂片中1次找到阳性球菌和阴性杆菌，未找到抗酸杆菌和真菌。
2、 胸部增强CT： ，考虑为感染性病 变并肺脓肿形成可能，建议治疗后复查除外合并肿瘤； 泡性肺气肿；右肺下叶肺大泡；，建议随访复査； ；5•心脏增大。
3、 心脏彩超：1 •左心肥厚；2•升主动脉近端增宽；3•少量心包积液。
4、 纤支镜示：喉和气管未见异常，右下叶见较多脓性分泌物，未见新 生物，抽吸分泌物送培养；内镜诊断为左下肺炎症改变。
治疗过程：1 •今日行纤支镜检查。
2•长期医嘱： 口服tid
复方甘草合剂(自制)10ml 口服tid
3•临时医嘱：复方甲氧那明胶囊2粒口服
双***芬酸钠栓6. 25mg纳肛
日期(day8) ()
一般情况：患者近3天未再发热，偶有咳嗽咳痰，痰量明显减少，左侧胸痛稍好转。， P66次/分，R20次/分，Bp 120/70mmHg。口唇无发绀，咽无充血，双肺呼吸音粗， 左肺底可闻及湿罗音，未闻及明显哮鸣音。腹软，无压痛及包块，双下肢不肿。
辅助检查：1、胸腔超声示：双侧胸腔积液（左侧已定位）。今日行胸腔穿刺抽液术，化验胸 水排除结核及肿瘤相关性疾病。
2、 纤支镜灌洗液培养：草绿色链球菌2+,奈瑟菌属2+,未培养出真菌。
3、 T-spot结果示有反