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调查问卷（表格）
道里区社区卫生诊断工作调查问卷（2016）
街道/乡镇： 居委会/行政村（社区/行政村）：
单位名称：（医院/学校/机关/事业单位/企业）
您好！道里区卫生计生委正在进行社区卫生诊断工作，本次调查的数据能够使医护人其他按调查顺序）
01
02
03
04
05
06
1
您是否患有高血压？①是②否（答2跳问3题）
查填高血压疾病编码（参照ICD-10编码）
2
哪里诊断？（此题可多选）①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级 医院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站 ⑦其他
3
您是否患有糖尿病？①是②否（答2跳问5题）
查填糖尿病疾病编码（参照ICD-10编码）
4
哪里诊断？①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级医院 ④三级综 合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站 ⑦其他_
5
您是否患有经医生诊断的其他慢性疾病？①是②否（否则跳问表2C）
如果患有其他慢性病，按就医的经常性依次回答6题至11题
6
第一种其他慢性病疾病（疾病名称）
查填第一种疾病编码（参照ICD-10编码）
7
哪里诊断？（此题可多选）①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级 医院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站 ⑦其他
8
第二种其他慢性病疾病（疾病名称）（无则跳问表2C）
查填第二种疾病编码（参照ICD-10编码）
9
哪里诊断？（此题可多选）①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级 医院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站⑦其他
10
第三种其他慢性病疾病（疾病名称）（无则跳问表2C）
查填第三种疾病编码（参照ICD-10编码）
11
哪里诊断？（此题可多选）①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级 医院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站\⑦其他
表2C 两周患病情况调查（如两周内同一患者患有多种病伤，则每种疾病各填一列，并注明该成员编号，儿童由家长带答
1住户成员中有两周患病者编号（其他成员不填）
1
调查前的2周内，是否觉得有身体不适，或患有急、慢性疾病？①是②否99）代答 者不清楚（答②或99者跳问表2D ）
2
主要有哪些不适？（此题可多选）①胸痛②腹痛③腹泻④头 痛⑤腰腿痛⑥发烧⑦咳 嗽⑧心慌/心悸⑨其他—0）无
3
患的是什么病或伤？（填疾病名称）0）无医生明确诊断
查填疾病编码（参照ICD-10编码）
4
所患的病是？①疾病两周内发生②疾病两周前发生延续到两周内
5
本次病伤在调查前2周内持续了多少天（天）？
6
（如您在工作）调查前2周内，因本次病伤，休工了多少天？ 99）未工作
7
（如您是学生）调查前2周内，因本次病伤，休学了多少天？ 99）未在学
8
您患病后，是否进行了治疗（包括自我医疗）？①是（跳问10题）②否
9
未治疗的最主要原因是？（单选）①自感病轻②经济困难 ③无时间④交通不便⑤医 疗服务差⑥自觉无有效措施⑦其他_ （本问卷结束，跳问表2D）
10
如您进行了治疗，采用什么方式？①纯自我医疗（跳问表2D）②找医生看病治疗③ 自我治疗并就医③自我医疗和看医生（答2或3者跳问13题）
11
您在哪里看病？（如在不同的医疗卫生单位看过病，选择次数最多的一个）①社区卫 生服务中心②社区卫生服务站③区医院或一级医院④三级综合或专科医院⑤中医医 院⑥企事业单位医院/保健站⑦其他_
12
选择上述单位最主要原因是？（单选）①距离近②价格低③质 量好④定点单位⑤有 熟人⑥有信赖医生⑦服务态度好8）其他
13
看病后，是否根据医生处方在非就诊医院药店配药？①是②否