不良事件管理.ppt

生于忧患死于安乐
护理不良事件管理
2016-7-13
2016-7-13
美国国家科学院医学研究所(IOM,1999)报告
(To Erris Human:Building a Safer Health System)
《人皆失误:构建更加安全的健康服务系统》揭示:
美国每年约44,000-98,000人因为医疗行为死亡,
位居十大死因的第8位,高于乳癌,交通事故,艾滋
病死亡的人数,国家为此花费年约170~290亿美元
2016-7-13
IOM(2001)报告(Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st
Century )《跨越质量障碍:21世纪新的保健系统》提出21世纪医疗体系的六大目标:
患者安全、有效的医疗服务、以患者为中心、及时的医疗、效率、公平
一、患者安全现状
英国报道:住院患者中不良事件发生率约10%,一年约发生不良事件850000件。
每天有100名患者死亡,有1000人留下长期或严重损害,因为此延长住院花费达20
亿英镑/年,国家卫生部门支付诉讼索赔4亿英镑/年。
国际研究报告
2016-7-13
国际上有关医疗错误的大型流行病学调查研究结果显示:急性住院患者中大
%-%曾经发生医疗不良事件,其中约有30%-50%的不良事件被研究者认
为应该可以通过系统的干预加以预防、避免。
2013
2014
2015
1
报警器带来的风险
报警危害(警报过量)
报警危害(设置、操作方法)
2
使用输液泵时出现用药错误
输液泵使用过程中用药差错
数据完整性:电子病历等信息系统数据错
误缺失
3
放射诊断过程所致灼伤
患儿遭遇CT射线暴露
患者暴力事件的应对
4
电子医疗记录及健康信息技
术中病人的数据有误
EHR和其他医疗信息系统中
数据不完整或不可靠
静脉输注管路混乱导致的用药错误
5
设备和IT系统不“兼容”
杂交手术室中职业辐射危害
药物重整相关的医疗协作事件
6
内镜或手术器械不干净
对内镜设备和手术器械的清洗消
毒不充分
独立双重查对实施不力的安全事件
7
空气栓塞风险
忽视联网设备与系统的改变管理
类鸦片药物相关安全事件
8
将用于***的技术用于儿童
将用于***的技术用于儿童
内窥镜和手术器械的清洗、消毒不充分
9
手术时发短信
由于培训不足而造成的机器人手
术并发症
患者转移过程中的安全问题
10
手术失火
体腔内遗留器械和碎片异物
体重单位“磅”和“千克”混淆所致的医
疗错误
2013年-2015年十大医疗技术风险(ECRI)
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中国医院协会患者安全目标(2014-2015)
一、严格执行查对制度,正确识别患者身份
二、强化手术安全核查,防止手术患者、手术部位及术式错误
三、加强医务人员有效沟通,完善医疗环节交接制度,正确及时传递关键信息
四、减少医院感染的风险
五、提高用药安全
六、强化临床“危急值”报告制度
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害
八、加强医院全员急救培训,保障安全救治
九、鼓励主动报告医疗安全(不良)事件,构建患者安全文化
十、建立医务人员劳动强度评估制度,关注工作负荷对患者安全的影响
2016-7-13
二、护理安全不良事件管理
不良事件的发生原理
不良事件的报告及管理
不良事件的基本概念
2016-7-13
收集详细的第一手资料,以防信息缺失;
便于管理者对不良事件的发生及处理有宏观的
认识;
分析发生原因及处理的合理性,从而制定行之
有效的控制措施;
预防、处理、跟踪不良事件,并评价其结果;
强化护士的病人安全防范意识、法律观念和自
我保护意识。
(一)概念
指在在临床诊疗护理活动中,以及医院运行过程中,不在
计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。或任何可能
影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理
纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全的
因素和事件。
是指医疗机构内部的或非医疗机构的患者安全事件自愿报告系统。
该系统采用非惩罚的形式鼓励报告与患者安全相关的事件,如给药错误
、患者跌倒/坠床等,不论事件是否属于医护人员的差错。医疗机构专
业人员对所报告的事件,提出改进系统的对策,并将改进对策反馈给相
关部门及人员,供大家学****借鉴,防范同样错误或事件的再次发生。
护理安全(不良)事件
护理安全(不良)事件报告系统
2016-7-13
医疗机构
的系统性
患者安全
问题(隐性
失误)
组织体系
行政管理决
策及行为
组织、策略
因素