麻醉记录单填写标准.docx

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麻醉记录单填写标准
麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽略的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的办理举措及术后随访等全过程作出实时、真切、切实的记录。麻醉记录不单有助于保证
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3、麻醉中管理
一般项目：
①全身情况：根据ASA分类标准评级和急诊或择期上划
“√”
②麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。对危急或不能站立的病人，凡无法作体重测量者，简单地做法是询问病人或作大概的估计，填写“约××kg”，自然正确性差些，但也实用。可是对择期及小儿病人必须强调测量并记录。
③体温、血压、脉搏、呼吸：指术前靠近手术麻醉时最近的
测量值，便于术中比较。体温摄氏度、血压kPa(或mmHg)、脉搏呼吸bpm，术中血压脉搏呼吸每3分钟测量一次。
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④临床诊疗：记录需手术的疾病诊疗和其余并存的疾病诊
断。
***：记录麻醉用药(可简单)名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填写在记录单上。诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。
监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。
术中吸氧及体位改变：记录在记录单上方所标时间部位下。
呼吸机：应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频次、气道压力等参数。
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输血输液：有两格，供两路静脉开放应用。注明输液名
称、量、滴速、注明起止时间，↓5％GS500ml--↓。输血要注明成份、血型、数量、起止时间。如↓AB型全血400ml(或血浆200ml)——↓。
附记：此栏填写治疗用药和手术重点操作。书写格式为横写。
麻醉剂总量：是指整个麻醉过程的总用药量，按所列剂
量单位表示。
麻醉方法：连硬、侧入(直入)、穿刺空隙(L1～2)、针深
cm、置管方向(如↑↓)。全麻：如清醒鼻腔插管静脉复合
加吸入麻醉，快诱导插管静脉复合麻醉，
麻醉效果评论：分级评定。
4、麻醉后医嘱
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根据麻醉种类和病情开出麻醉后医嘱，
5、麻醉总结
病人人室后麻醉前生命体征和精神状态。麻醉前用药是否达标，并作出评论。
找出麻醉操作中的优势、缺点和存在的问题，特别对操作困难获成功或失败加以剖析总结，以便提高和改良。
麻醉过程中敌手术的意外或特殊要求的配合情况，如手术方案改变或碰到损害重要器官，对呼吸、循环系统等有直接影响，麻醉是怎样配合办理的，效果怎样。
经过麻醉中监测手段认识术中液体出入量(输血、补液，出血、尿量)，麻醉深浅的判断，供氧等情况以及术中各样
药物施予的办理是否合理，尚有哪些不足之处有待改良，有
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哪些优点需加以肯定，可作重点剖析；应监测的项目是否已
推行并记录。
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对术中出现的各样并发症或