创建二级甲等综合医院支撑的材料.doc

创建二级甲等综合医院支撑的材料
第一章　医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评 审 标 准
评 价 要 点
评审方法
医院的功能、任务】符合“C”，并
。
、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
1、查临床、医技科室、主任一览表（含职称）。
2、现场查看是否达标。
【A】符合“B”，并
、市的质控中心或重点专科。
＞30%。
1、看卫生行政部门文件。
2、同B
二、科学规范的内部管理机制
评 审 标 准
评 价 要 点
评审方法
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
【C】
、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
。
，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4）其他项目。
1、查医院宗旨、院训及发展规划看是否体现。
2、查保障基本医疗服务的相关制度和规范。
3、现场查卫生行政部门指定的社会公益项目完成资料。
【B】符合“C”，并
，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
、媒体、社会好评或获得嘉奖。
1、查医院文件，看有无控制费用的措施。
2、查获得嘉奖的情况。
【A】符合“B”，并
。
。
1、看相关总结及数据（平均门诊费用、平均住院费用、药占比、新农合病人实际报销比例等）。
2、现场进行满意度测定，参考医院自行开展的满意度测定结果（按60﹪、40﹪计）
按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。

按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。
【C】
。
，定期评估总结。
1、看有无相关制度，看是否能起到保证作用。
2、看培训计划和每半年评估总结。
【B】符合“C”，并
定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。
查效果评价，看是否收集工作的意见和建议，是否采纳建议。
【A】符合“B”，并
根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。
查有无持续改进的措施和方法。
将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
【C】
《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
，结合本院实际，制定实施方案。
、操作规范以及相关质量管理方案。
1、查有无实施方案，是否以文件形式下发到各科室。
2、查有无实施方案并以文件形式下发到各科室。
3、查有无本院级诊疗指南、操作规范和质量管理方案。
【B】符合“C”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
查有无专门部门（医务科）及专人对上述工作每季度检查、分析和改进。
【A】符合“B”，并
、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。
、单病种管理。
1、查专业数及病种数，查入组率完成率。
2、查上述六个病种是否规范管理（检查相关资料）。
3、查信息科及医务科有无系统及运行情况。
二、科学规范的内部管理机制
评 审 标 准
评 价 要 点
评审方法
提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

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