慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表
(适用于城市社区和农村乡镇$40岁以上人群整群抽样筛査)
一、档案信息
医疗机构名称:建档日期:年月曰社区:O城市O农村
筛查员:联系电话:质控员:联系电话:
1。2人口学次/周且<30分钟/次;参与工农业劳动视为有运动)
6、慢性肾病:O无O有确诊年数:O半年以内O1年左右(6—12月)O大约年(按
整数计)
7、饮酒:O无O有
饮酒史:大约年(按整数计)O偶尔饮O经常大量饮酒(高度白酒〉50度,三3次/
周,22两/次)
8、膳食****惯:O口味偏咸O口味偏油吃蔬菜:025天/周OW2天/周
9、吃水果:023天/周O很少或偶尔吃喝牛奶或酸奶:02200ml/天且三5天周O
很少或偶尔喝
10、脉搏:(次/分)
收缩压:(mmHg)舒张压(mmHg)
11、心脏听诊:心率O整齐O不齐O无
12、辅助检查:
空腹血糖GLUmmol/L标识:OfO正常0(
血糖测量频率:口23次/周口1-2次/周口1-2次/月□不规律测量□未测
糖化血红蛋白HbA1c(糖尿病人必做):%标识:OfO正常O(
餐后2小时血糖mmol/L标识:OfO正常O(
血钾mmol/L标识:OfO正常O(
尿酸umol/L/h标识:OfO正常O(
甘油三酯TGmmol/L标识:OfO正常O(
总胆固醇TCHOmmol/L标识:OfO正常O(
低密度脂蛋白胆固醇LDL-Cmmol/L标识:OfO正常O(
高密度脂蛋白胆固醇HDL-Cmmol/L标识:OfO正常O(
同型半胱氨酸HCY(有条件地区开展)mmol/L标识:OfO正常O(
13、心电图(心脏听诊有心律不齐者必做项目)
检査时间:{当前日期}检査机构:O基地医院O社区或乡镇医院
检查结果:□未见异常□房颤□缺血性改变□左心室肥厚
其他诊断,请详述
14、抗凝:□维生素K拮抗剂□华法林□增加抗凝血酶活性□普通肝素□水蛭
□低分子肝素□凝血因子抑制剂□达比加群□其他
15、抗血小板:□环氧化酶1抑制剂□阿司匹林DADP受体拮抗剂□***吡格雷□抑
制血小板磷酸二酯酶□双嘧达莫□西洛他唑□其他
16、降同型半胱氨酸:□叶酸DVitB12□VitB6
17、降脂:降脂:□他汀类□辛伐他汀□瑞舒伐他汀□阿托伐他汀□血脂康
□贝特类□烟酸类□树脂类□胆固醇吸收抑制剂□其他
18、中药治疗:□中成药□汤药
19、其他药物:□其他药物
患者生存状态
生存状态:O死亡O存活死亡时间:年月日
死亡原因:□脑卒中□心血管病□恶性肿瘤□呼吸系统疾病□损伤和中毒□其他死亡原因
四专科信息
一高血压
1。1高血压(血压三140/90mmHg或正在服用降压药):0无O有
确诊年数:O半年以内O1年左右(6—12月)O大约年(按整数计)
是否服用降压药:O无O有
::O有O无
与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属
1。3是否存在继发性高血压提示症状:□肾炎史□贫血史□肌无力□发作性软瘫
□阵发性头痛□心悸□多汗
:收缩压SBP(mmHg)/舒张压DBP(mmHg)
平常血压:O左侧O右侧收缩压SBP(mmHg)/舒张压DBP(mmHg)
平常血压测量频率:口三1次/周口1—3次/周□不规律测量□未测
现测血压(左侧):收缩压SBP(mmHg)/舒张压DBP(mmHg)
(右侧):收缩压SBP(mmHg)/舒张压DBP(mmHg)
甲功FT4
pmol/l
FT3
pmol/L
TSH
uIU/ml
:肾素活性ug/L
血管紧张素Iug/L
血管紧张素IIug/L
醛固***ng/ml
离子Kmmol/L
标识:OfO正常0(
标识:OfO正常0(
标识:OfO正常0(
标识:OfO正常0(
0f0正常0(
0f0正常0(
0f0正常0(
0f0正常0(
NA
mmol/LOfO正常O/
CL
mmol/LOfO正常O/
肾上腺CTO无异常
O有异常
肾动脉狭窄O无异常
O有异常
1。7降压:□利尿药:□吲达帕***□氢***噻嗪□螺内酯□咲塞米□其他
□钙拮抗剂:□苯磺酸氨***地平片(络活喜)□马来酸左旋苯磺氨***地平(玄
宁)□苯磺酸左旋氨***地平(施慧达)□国产氨***地平□维拉帕米□拜
新同□国产硝苯地平普通片□国产硝苯地平缓释片□国产硝苯地平控释片□波依定□国产非洛地平□其他
□聂体阻滞剂:□特拉唑嗪□其他
B受体阻滞剂:□阿替洛尔□酒石酸美托洛尔(倍他乐克)□拉贝洛尔□琥珀酸美托洛尔(倍他乐克缓释片)□普萘洛尔□比索洛尔□其他
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