第九章 重症患者的监护.ppt

第九章_重症患者的监护
第一节 重症监护的原则及常规
一般原则
ICU 常用的监护技术
ICU 的监护常规
一、一般原则
（一）早期发现问题
（二）有效应用问题式医学记录
（三）监测仪器
各类导管是否已妥善固定
各仪器是否处于工作状态
第五节 重症患者全身系统评估与监护
一、既往史
（一）神经系统
是否有抽搐史、晕厥或黑矇史，有无肢体麻木、刺痛或无力史，有无发生过听力、视力或语言障碍。
（二）心血管系统
有无心绞痛或心肌梗死史，是否经常乏力，脉搏是否规律，有无高血压，有无安装起搏器或植入性起搏器（ICD）。
（三）呼吸系统
是否有呼吸困难史，呼吸时有无疼痛，是否经常咳嗽，有无咳痰，有无高危工作环境暴露史。
（四）肾脏系统
排尿次数有无改变，排尿时有无伴随疼痛、异常分泌物或者存在排尿困难，有无尿中带血。
（五）胃肠系统
最近有无体重增加或减少，有无食欲改变，有无恶心呕吐，有无排便规律改变，有无便中带血。
（六）内分泌、血液和免疫系统
有无出血不止现象，是否有慢性感染。
二、心理社会评估
社会史：学历、职业、婚姻状况、最亲近的人、宗教信仰，以及家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史等。
心理社会史：评估患者的精神状态；评估患者的交流和应对能力；对监护室的了解程度、对生活的态度、信念和信仰以及家属的需求
关键家属
三、全身体检与监护
全身各系统评估及疼痛评估可与病史采集同时进行
从头到脚法
（一）神经系统评估与监护
格拉斯哥昏迷评分
瞳孔评估：瞳孔大小应以毫米记录，不能用“大”“小”“针尖”等字样描述。
神经系统体征评估：吞咽反射、角膜反射、巴氏征和肌力的评估
1．中枢神经功能评估
总分为15分，最低3分。 GCS 13～15分为轻型，9～12分为中型，3～8分为重型，3～5分为特重型。
肌力评估
肌力评级 肌力表现
0级 完全瘫痪
1级 可见肌肉收缩而无肢体活动
2级 肢体能沿床面移动而不能抗重力
（肢体不能举起）
3级 肢体能抗重力抬离床面
4级 肢体能抗阻力作运动，但稍力弱
5级 正常肌力
，应评估有无脑脊液漏。
3. 根据受伤机制判断颅神经受损的评估结果，脊柱损伤的患者须评估感觉平面。
、渗透压和尿比重，对意识障碍的患者须检测药物或酒精浓度，以鉴别意识改变的原因。
（ICP）监测。
，血压和呼吸形态是监测的重点。
（二）心血管系统评估与监测
主要评估内容：判断患者重要脏器的灌注是否良好。
1．血压、心率和心律监测
2．观察皮肤颜色和温度
3．评估水肿程度
水肿程度以0~4分计
指压组织后移开手指 评分
局部组织没有凹陷 0
组织凹陷，1秒内恢复 1
组织凹陷，1～2秒内恢复 2
组织凹陷，2～3秒内恢复 3
组织凹陷，4秒以上恢复 4
4．检查颈静脉充盈
平卧时可见充盈，其充盈程度限于锁骨下缘至下颌角距离的下1/3，超过此水平或坐位时可见明显静脉充盈，称为颈静脉怒张。
提示静脉压增高，见于右心功能不全、心包周围压力增加（心包圧塞、心包炎等）或外伤等原因引起的上腔静脉回流受阻。
5．触摸脉搏强度
6．化验和检查
7．检查静脉通路
8．检查各种监护仪上显示的数据
（三）呼吸系统评估
主要评估：通气和氧合是否充分。

（1）患者通气是否有效：观察胸廓起伏是评估
患者呼吸系统最简单、最直接的方法。
（2）呼吸音
（3）氧合和通气指标
（1）上呼吸道检查：包括口腔是否清洁、嘴唇是否干燥、有无发绀、牙齿有无松动、口腔黏膜是否完整、有无贫血迹象、气管有无移位。
2．呼吸系统评估
（2）胸部检查：观察胸廓有无损伤，有无伤