临床常用护理诊断.doc

临床常用护理诊疗
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临床常用护理诊疗
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（一）营养失调：低于机体需要量
【定义】非禁食个体处于营养摄取不足以知足机体需要量的状态
【诊疗依照】
主要依照
（1）食品摄取低于每天需要素***物等惹起的呼吸克制，气管插管等致呼吸道堵塞，吸入氧浓度过低等
情形要素因创伤、手术或认知阻碍致呼吸活动异样
年纪要素早产儿、老年人呼吸中枢或肺呼吸功能降低（七）清理呼吸道无效
【定义】个体处于不可以有效咳嗽以消除呼吸道分泌物或堵塞物，惹起呼吸不畅的威迫状态
【诊疗依照】
主要依照
1）无效咳嗽或咳嗽无力，如病人说排痰时伤口痛苦不敢咳嗽
2）不可以清除呼吸道分泌物或堵塞物，如咳嗽时表情难过，痰液
黏稠，不易咳出
次要依照
（1）呼吸音不正常，若有痰鸣音
（2）呼吸的频次、节律、深度发生异样变化，如呼吸急促
【有关要素】
病理生理要素肺部感染惹起分泌物过多、痰液黏稠，手术后惹起呼吸运动受限而不可以清除分泌物等
治疗要素使用冷静剂、麻醉剂惹起不可以有效咳嗽
情形要素因为手术痛苦或认知阻碍等不敢咳嗽，空气干燥、抽烟、空气严重污染等致呼吸道分泌物异样等
年纪要素重生儿咳嗽反射低下老年人咳嗽反射愚钝、咳嗽无力
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（八）有受伤的危险
【定义】个体处于适应和防守能力降低，在与环境相互作用中易遇到伤害的危险状态
【诊疗依照】有危险要素存在（同有关要素）
【有关要素】
病理生理要素因缺氧、眩晕等脑功能异样，因步态不稳、截肢等活动功能异样，视、听、触觉等各样感觉器官异样等
治疗要素冷静剂、降压药等药物影响中枢神经功能，石膏固定、手杖等影响活动
情形要素环境陌生，房子构造布局与设备不妥，交通运输方式不妥等
年纪要素小儿生活能力低下和缺乏安全意识，老年人感知、运动功能缺点等
（九）有误吸的危险
【定义】个体处于有可能将分泌物或异物吸入气管、支气管的危险状态
【诊疗依照】有致使个体误吸的危险要素存在
【有关要素】
意识阻碍或咳嗽反射、吞咽反响愚钝
气管切开或气管插管等
贲门括约肌失态，胃内容物反流
面、口、颈部手术及外伤
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（十）口腔黏膜受损
【定义】个体口腔处于损坏的状态
【诊疗依照】
主要依照口腔黏膜破溃、痛苦
次要依照口腔黏膜充血、水肿，口腔炎，牙龈炎，口腔黏膜白斑等
【有关要素】
病理生理要素口腔细菌或真菌感染
治疗要素气管插管或插鼻饲管，手术后禁食，应用化疗药物、激素等
情形要素用口腔呼吸，口腔卫生不良，缺乏口腔卫生知识（十一）皮肤完好性受损
【定义】个体的皮肤处于伤害的状态
【诊疗依照】
主要依照表皮、真皮组织损坏
次要依照皮肤潮红、瘙痒、剥脱【有关要素】
病理生理要素自己免疫力降低（如红斑狼疮）惹起皮肤抵挡力降低，糖尿病、肝硬化、肾衰、癌症等惹起皮肤缺血、缺氧
治疗要素应用化疗药物、放射治疗等惹起皮肤抵挡力降低，使用冷静剂惹起不可以活动，伤害后使用石膏、夹板、牵引固定等
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情形要素皮肤遇到湿润、摩擦的刺激（如答、小便），痛苦、
感觉或运动阻碍、昏倒等惹起身体不可以活动，床垫较硬等
（十二）有皮肤完好性受损的危险
【定义】个体的皮肤处于可能受伤害的危险状态
【诊疗依照】有致皮肤伤害的危险要素存在（同有关要素）
【有关要素】
躯体不可以活动如昏倒、偏瘫、骨折等
皮肤遇到湿润、摩擦的刺激如大、小便失禁
皮肤营养失调如肥胖、消瘦、水肿（十三）躯体挪动阻碍
【定义】个体独立挪动躯体的能力受限制的状态
【诊疗依照】
主要依照
（1）不可以自主地活动（床上活动，上、下床及室内活动等）
（2）强迫性拘束不可以活动，如肢体系动、牵引、医嘱绝对卧床等
次要依照
1）肌肉萎缩，肌力、肌张力降落
2）协调、共济运动阻碍
3）关节运动受限【有关要素】
病理生理要素神经肌肉受损，肌肉骨骼受伤，感知认知阻碍，活动无耐力的疾病，痛苦不适
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情形要素抑郁、忧虑心理
年纪要素老年人运动功能退行性变化使活动受限活动功能分级：0级能完好独立地活动
Ⅰ级需助行器材协助活动
Ⅱ级需他人帮助活动
Ⅲ级既需助行又需他人帮助活动
Ⅳ级不可以活动，完好依靠帮助
(十四)活动无耐力
【定义】个体因生理能力降低而处于不可以耐受平时必需活动的状态
【诊疗依照】
主要依照
活动中出现头晕、呼吸困难
活动后出现气短、不适，心率、血