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个人健康体检表
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姓 名
性 别
出生日期 GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-GEIHUA1688】
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姓 名
性 别
出生日期
近 期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
听 力
左
右
医师意见:
签名:
喉
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见:
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
X线
医师签名:
心电图
医师签名:
血糖
医师签名:
肝、肾功
医师签名:
血常规
医师签名:
体
检
结
果
结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他:
医师签名: 体检日期: 年 月 日
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