功能性消化不良的最新诊疗指南.doc

NEJM 综述:功能性消化不良

消化不良是消化道中胃十二指肠相关症状的集合。功能性消化不良(FD)是一种复发缓解的疾病,是消化不良最常见的病因。目前 FD 的诊断标准为罗马 III 标准,包括上腹痛、上腹烧灼感、早饱或餐后饱胀不适,或上述症状同时存在,在 6 个月的时间内至少每周发生 1 次,并除外其他可以解释上述症状的器质性疾病。
按照上述标准,FD 的全球患病率为 5%~11%,不仅影响患者的工作和生活,且造成了巨大的经济负担。因此,临床医师应能够充分认识 FD,明确相关检查并根据患者病情选择有效的治疗药物。为此,来自澳大利亚纽卡斯尔大学的 Longo 博士对 FD 进行了系统综述,全面详细地介绍其诊断、分型、病理生理、治疗以及预后,文章发表于近期的 NEJM 上。
诊断
由于单纯依靠症状无法区分功能性与器质性疾病,因此,当医师评估消化不良症状时应注意除外可引起上述症状的胃十二指肠相关器质性疾病。上消化道内镜可明确大多数消化不良的病因,检查发现消化性溃疡不足 10%,食管癌和胃癌不足 1%,而 FD 占 70% 以上。
鉴于上消化道内镜发现相关器质性疾病的比例较低,且所有消化不良患者均行内镜检查导致花费过高,因此并非所有消化不良患者均需行此检查。指南推荐,伴有「报警症状」的消化不良患者应尽早完善上消化道内镜检查,尽管如此,有「报警症状」的患者实际患有食管癌胃癌的比例仍然很低,提示「报警症状」的预测能力有限。
「报警症状」具体如下:
1.  年龄>55 岁新发消化不良症状者;
2.  有显性消化道出血的证据,包括黑便、呕血;
3.  进行性吞咽困难后吞咽痛;
4.  持续性呕吐;
5.  无意识的体重下降;
6.  有食管癌或胃癌的家族史;
7.  可触及的腹部肿块;
8.  血液学检查提示存在缺铁性贫血。
对于不伴有「报警症状」的单纯消化不良患者,最可能的诊断为 FD,是否需要进一步检查取决于人群幽门螺杆菌()感染的患病率。在患病率至少为 10% 的人群,建议行碳 13 尿素呼气试验或粪便抗原检测明确是否存在 感染。然而在实际临床工作中,由于无法明确当地 感染的患病率,建议常规行上述检测。
FD 的诊断需与除胃十二指肠以外的其他消化道疾病鉴别,包括其他功能性疾病。
研究表明,约 50% 符合 FD 诊断的患者有烧心症状,而研究者认为 FD 与胃食管反流病(GERD)症状的重叠可能与胃底容受性舒张异常有关。此外,FD 与胃轻瘫的症状亦有重叠。约 1/4 的 FD 患者存在胃排空延迟,有研究显示约 86% 的胃轻瘫患者符合 FD 的诊断标准,提示 FD 与胃轻瘫的病理生理学特征可能相似。而重叠的程度越高,也意味着诊断性试验的特异性越差。
分型
在过去的 10 年,描述 FD 的术语已发生改变,不再沿用溃疡型、反流型、动力障碍型 FD,而是将 FD 分为两大综合征,即上腹痛综合征和餐后不适综合征,以便更好地指导治疗。
上腹痛综合征包括间断性上腹痛或烧灼感,每周至少发生 1 次;而餐后不适综合征包括正常量进食后出现餐后饱胀不适,每周至少发生数次,以及早饱感抑制正常进食,每周至少发生数次。
病理生理
1. 心理压力,尤其是焦虑,与 FD 显著相关,部分患者