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住院医师规培考试结业：5.docx

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云南省2015年第三批住院医师规范化培训结业
临床技能考核
第五站门（急）诊病历质量评价（标准分100分）
单位专业姓名
检查
项目
评价项目及内容
分值
评分标准
得
分
备注
首页一般项目（8分）
1云南省2015年第三批住院医师规范化培训结业
临床技能考核
第五站门（急）诊病历质量评价（标准分100分）
单位专业姓名
检查
项目
评价项目及内容
分值
评分标准
得
分
备注
首页一般项目（8分）
、性别、年龄、民族、婚姻、工作单位、职业、住址
6
缺一项扣1分

2
初诊
（2分）
就诊时间（要求写到分）、科别
2
缺一项扣1分
主诉
（10 分）
主要症状、体征（部位）+时间
（1）（2）
要求简明扼要
10
超过25字扣3 分；不完整，缺 1或2各扣3分；不能导致第一诊断扣4分，以诊断代替主诉（诊断未加引号）扣 4分；问诊无，病历有扣4分
现病史
（20 分）
起病时间及诱因；
症状发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解及加重因素；
伴随症状与主诉的关系；
与本病有关的鉴别诊断资料；
诊治经过；
要求紧密结合主诉、重点突出、层次清楚，运用医学术语准确，有诊断
3
5
3
3
2
2
名者需加引号；
、诊治经过简要记录
在现病史中
2
1、
2、
既往史
3、
（3分）
4、
既往健康状况
传染病史
过敏史
外伤及手术史；
输血史

体格
检查
（27 分）
体温、脉搏、呼吸、血压、神志、
体位
一般情况，淋巴结
心、肺、肝、脾
脊柱四肢
专科情况
与本病相关的重要阳性体征
6
2
4
2
5
8
检查资料（2分）
辅助检查资料
要求有时间、

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