三腔两囊管操作.doc

三腔两囊管操作
【目的】门脉高压症引起食道下段静脉及胃底静脉曲张破裂大出血,应用三腔两
囊管分别压迫胃底及食道下段破裂的静脉,以达到止血的目的。
【用物准备】治疗盘内备两个换药碗(一个盛生理盐水,一个盛石蜡油)、纱布、
弯盘、血压计、听诊器、三腔两囊管、止血钳、50ml注射器1个、绷带1卷、垫巾、棉签、无菌手套、输液架、滑轮、牵引物()
【操作流程及评分标准】
流 程
操 作 要 求
分值
1
职业规范
符合护士职业规范要求
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核对
查对医嘱
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评估
(1)护士洗手,解释
(2)患者意识情况、病情、年龄、有无活动性义齿
(3)患者出血的量、颜色、性质及有无柏油样便排出
(4)活动能力及合作程度
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准备
(1)护士:洗手、戴口罩
(2)用物:备齐并检查用物,用三种方法检查三腔两囊管是否漏气,用物放置合理
(3)患者:卧位舒适、配合操作
(4)环境:关闭门窗,清理陪人,必要时用屏风或围帘遮挡
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操作
(1)核对、解释
(2)协助患者取舒适体位,拉好围帘或屏风遮挡
(3)清洁鼻腔,颌下放垫巾,放置弯盘,患者头偏向一侧
(4)用石蜡油充分润滑三腔管前端及气囊外部后由鼻腔慢
慢插入,嘱患者做深呼吸,至咽部时嘱患者做吞咽动作
(5)三腔管插入65厘米(***)时抽取胃液,确定在胃
内,并抽出胃内积血。先向胃内囊注入150ml—200ml,至胃
囊压力约50mmHg()用止血钳夹闭管口,缓缓向外牵
引管道,使胃囊压迫胃底曲张静脉;再向食道囊注气100ml
,压力40mmHg() 用止血钳夹闭管口,使气囊压迫食
管下段的曲张静脉,(如单用胃囊压迫已止血,则食管囊不
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必充气)
(6),通过输液架经过滑
轮牵引三腔两囊管,使牵引角度呈45°,牵引物离地面30
厘米
(7)核对、协助患者取舒适体位,整理床单位
(8)拉开围帘,撤去屏风
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指导
正确指导患者
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处置
用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置
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洗手
流动水洗手
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记录
记录置管时间观察患者的反应及止血效果
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拔管
(1)洗手,携用物至床旁,核对、解释拔管原因及配合方法
(2)将弯盘置于患者颌下,放松牵引,松开止血钳
(3)患者口服液体石蜡油20—30 ml,戴手套,用注射器先抽尽食道囊内的气体,再抽尽胃囊内的气体
(4)用纱布包裹近鼻孔处导管,嘱患者吸气并屏气,将管缓慢、轻巧地拔出,以免损伤粘膜。
(5)将三腔两囊管放入弯盘,移出患者视线
(6)清洁患者的口鼻,协助患者漱口,取舒适卧位
(7)整理床单位,清理用物
(8)洗手,记录拔管时间及患者反应
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评价
(1)操作规范、熟练、节力、减轻患者不舒适
(2)压迫止血成功
(3)患者/家属知晓告知事项,对服务满意
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【指导内容】
,如有胸闷、气短等不适及时告知医护人员。