危急值PDCA案例.docx

危急值管理持续性改进
针对我院等级医院评审时，危急值管理凸显的问题，进行持续整改。在内审员检 查及预评审过程中发现问题如下：、科两级制度不一致；危急值报告项目及范围不 一致；；
针对我院等级医院评审时，危急值管理凸显的问题，进行持续整改。在内审员检 查及预评审过程中发现问题如下：、科两级制度不一致；危急值报告项目及范围不 一致；； 晓不足（知晓率45%）； 。
危急值管理做为核心条款，“危急值”信息的重要性在于可使临床医生对生命处 于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人发生意外，出现严重后果。 它在临床工作中有着极为重要的意义。因此加强危急值管理非常重要，我院立即采取相 应措施，具体工作如下：
一、我院立即进行整改，成立持续改进小组。并启动持续改进小组对建立危急值报告制 度及流程、阈值等进行修订。并上报医疗质量管理委员会审核，以医院红头文件形式下 发，全院统一，并组织培训、学****br/>持续改进小组名单
构成
姓名
职 责
组长
负责项目整体协调
副组长
协助组长进行项目的日常推进
协调员
指导改进项目的具体设计，包括资料收集与分析方法培训等。
成员
收集资料，会议记录，并进行检查反馈
参与改进，并进行检查反馈
参与改进，并进行检查反馈
参与改进
参与改进
参与改进
参与改进
问题
检验科登
记不全
护士未
登记
护士登
记不全
医生病程
未记录
有记录无
分析、处理
有处理
无转归
病程记录
无明确标识
例数
0
0
10
15
50
25
0
比例
0
0
10%
15%
50%
25%
0

科室
呼吸
消化
心内
感染
普外
骨一
儿科
总份数
20
20
20
10
10
10
10
护士未登记
0
0
0
0
0
1
0
护士登记不全
2
2
2
2
1
1
0
医生未记录
1
3
5
3
1
1
1
无转归
3
7
5
4
2
2
2
无明确标识
0
0
1
2
1
1
1
（二）、现场提问医务人员9人。
科室
医技科室
内科
外科
提问人数
3
15
15
倒数
回答正确
2
1
1
三、确定目标值
医技科室危急值报告率100%
护理站登记率100%；
医务人员知晓率100%；
ZL倍刍佶临壬卓」日寻日日口彖1 AA04.
五、对策拟定
序号
问题
对策
责任部门
地点
执行时间
1
医务人员责任心不强或对危急 值的意义和重要性认识不足
增加医务人员责任心，提高医务人员 对危急值重要性的认识
医务科
2
制度不完善、更新不及时
根据临床指南、临床需求结合医院实