最新麻醉术前、术后访视记录单.docx

重庆市江津区李市中心卫生院
麻醉术前访视记录单
姓名 性别年龄科别:病室:床号:病历号:
简要病史:
并存疾病:高血压:口无/口有,冠心病:口无/口有,瓣膜疾病:口无/口有,糖尿病:口无/口有,哮喘:口无/口有,慢性阻塞性肺病:口重庆市江津区李市中心卫生院
麻醉术前访视记录单
姓名 性别年龄科别:病室:床号:病历号:
简要病史:
并存疾病:高血压:口无/口有,冠心病:口无/口有,瓣膜疾病:口无/口有,糖尿病:口无/口有,哮喘:口无/口有,慢性阻塞性肺病:口无/口有,脑栓塞:口无/口有,脑出血:口无/口有,癫痫:口无/口有,痴呆:口无/□有,听力障碍:口无/口有,出血性疾病:口无/□有,疾病名称,其他疾病:口无/口有,疾病名称。药物过敏:口无/口有;药物成瘾:口无/口有;吸烟史:口无/口有;饮酒史:口无/口有;
既往麻醉史:口无/口有;既往手术史:口无/口有
特殊用药史:口无/□有,药物名称:,最后使用时间:。
一般情况与体格检查
BPmmHg,P次/分,R次/分,T°C;体重kg;身高cm;
肥胖:口是/□否;饱胃:口是/□否;神志:口清醪口模糊/口昏迷;呼吸困难:口有/口无;紫绀:口有/口无;张口困难:口无/□有,张口度:口1指、口2指、口3指;牙齿松动:口有/口无;假牙:口有/口无;颈椎活动情况:口正常7口异常;甲颏间距:cm;马氏气道分级:口1、口11、口111、口0;困难气道:□有/口无;心脏检查:口正常/口异常;肺部检查:口正常/口异常;脊椎畸形:口有/口无;椎间隙:口清楚/口不清楚;穿刺点局部红、肿、压痛:口有/口无;双下肢运动/感觉:口正常/口异常;其他 。
与麻醉相关的辅助检查结果
实验室检查:血常规:口正常/口异常RBC:109/L,Hb:—g/L,WBC:IO9/L,PLT:以/L;尿常规:口正常/口异常,凝血机制:口正常/口异常PT:s,APTT:s;血糖:—mmol/L;肾功能:口正常/口异常BUN:mmol/L,Cr:umol/L;电解质:口正常/口异常K:mmol/L,Na:mmol/L,Cl:mmol/L,血气分析:口正常/口异常;肝功能:口正常/口异常。胸部X线:心脏:胸片:口正常/口异常;肺脏:胸片:口正常/口异常;心电图(ECG):口正常/口异常:ST-T改变:口有/口无,心律:□齐/口不齐,心率:口过速/□过缓,期前收缩:口频发/口偶发,口房早/口室早。超声心动图:口正常/口异常;肺功能检查:口正常/口异常;其他检查(异常如实填写)。
术前诊断:
拟行手术:
麻醉风险评估结论:(NewYork):□:□::□III□IV,ASA分级:口1口11□:::□IV□▼□VI□£。:口一类:风险较小;口二类:有一定的风险;口三类:风险较大;口四类:风险很大;口五类:病情危重、频临死亡、异常危险3麻醉适应证:口有/口无,可否按期进行手术麻醉:口按期/□延期。:。:。:。
拟施行麻醉方式:□全身麻醉:气管插管:□否/□是(口经口、口经鼻、口经气管切口、口无)口椎管内麻醉:口连续硬膜外/口腰麻/口腰硬联合麻醉/口骶管阻滞(穿刺点);口神经阻滞:口颈丛神经阻滞/口臂丛神经阻滞/口股神经