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电子病历与医疗质量控制课件.ppt


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文档列表 文档介绍
电子病历与医疗质量控制 朱立峰 上海交通大学医学院附属瑞金医院
HIMSS电子病历功能模型
电子病历功能应用水平分级评价方法及标准
3级:部门间数据交换,初级医疗决策支持
医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。
4级:全院信息共享电子病历与医疗质量控制 朱立峰 上海交通大学医学院附属瑞金医院
HIMSS电子病历功能模型
电子病历功能应用水平分级评价方法及标准
3级:部门间数据交换,初级医疗决策支持
医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。
4级:全院信息共享,中级医疗决策支持
实现药品配伍、相互作用自动审核,合理用药监测等功能;提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库。
6级:全流程医疗数据闭环管理,高级医疗决策支持
形成全院跨部门的知识库(如症状+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等)。
病历的基本书写逻辑
《病历书写基本规范》卫医政发[2010]11号
《中医病历书写基本规范》
国中医药医政发[2010]29号
《电子病历基本架构与数据标准(试行)》
卫办发[2009]130号
《电子病历系统功能规范(试行)》
卫医政发[2010]114号
《卫生系统电子认证服务管理办法》
中医电子病历
电子病历质量控制
时限控制——按时完成
依赖控制——顺序正确
数量控制——防止遗漏
逻辑控制——内涵质量
按时完成
时限控制——按时完成
书写提醒
及时审核
上级签名管理——及时审核
交班记录→接班记录
术后首次病程记录→术后当日记录
术后第一日记录→术后第二日记录
文书清点
书写时限后台质控
《电子病历基本规范》
第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。(本规范自2010年4月1日起施行)
为保证病案质量,同一患者每次最多只可COPY15个字符
电子病历COPY逻辑
结构化病史—入院录
结构化病史—手术记录
结构化病史—术前小结
单病种结构化病史
各科室高年资专家通过归纳和总结提炼出适用于特定病种的病史书写模版,由各类结构化的医学术语、元素、段落和评分表构成
指导和规范特定病种的病史的书写,提升病史质量
通过填空的过程,通过设定的公式自动计算所需评估的评分,为指定临床诊疗计划和后续的科研提供依据
自由文本区
智能感知
精确定位
结构化数据项
髋关节置换术单病史构成
病史与医嘱联动
内嵌Harris评分表
结构化病史—临床路径
传统词语库
词语库
ICD-10
SNOMED
ICD-9-CM3
鉴别诊断
ICD—10
ICD-9-CM-3
ICD9CM3名称
ICD9CM3代码
收费代码
收费名称
经额垂体病损切除术

330201039
垂体瘤切除术
经额垂体腺部分切除术

经额垂体瘤切除术

经蝶骨垂体病损切除术

经蝶骨垂体腺部分切除术

经蝶骨垂体瘤切除术

经额垂体活检术

经蝶骨垂体活检术

垂体活检术

垂体转移癌切除术

垂体瘤切除术

垂体囊肿切除术

垂体脓肿切除术

经额垂体全部切除术

经蝶骨垂体全部切除术

垂体探查术

经蝶骨垂体探查术

蝶鞍脂肪填塞

SNOMED
甲状腺疾病症状
症状名称
甲状腺毒症相关症状
□乏力□怕热□多汗□心悸□纳亢□消瘦
□大便次数增多□失眠□脱发□月经紊乱□发热
甲状腺机能减退相关症状
□怕冷□便秘□嗜睡□记忆力减退□浮肿□体重增加
甲状腺局部症状
□颈部肿大□压迫感□颈部疼痛□颈部酸胀□声音嘶哑□吞咽困难□呛咳□呼吸困难
眼病症状
□左突眼□右突眼□双侧突眼□有眼球或球后压迫感
□眼痛□畏光□流泪□干涩□异物感□间断性复视
□凝视诱发复视□持续性复视□视物模糊
无症状
□体检发现
一需求配一词语库
按照上海市卫生局颁布的《医疗护理常规》丛书
诊疗常规知识库目前共完成整理了2173个诊疗条目,涵盖临床评估、检验检查、药物治疗、处置、饮食和护理等要求
提示规范的、常规的首诊计划,并列出应执行医嘱,供医生修改确认后下达
诊疗常规知识库支持
诊疗常规知识库
疾病临床表现描述
常规首诊检查医嘱
诊疗常规知识库
指标危机值达标判断
电脑屏幕和外设警示灯示警
危急值管理
危急值临床处理流程(一)
在病区,收到危急值时,电脑程

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  • 时间2022-09-03