健康扶贫帮扶表.doc

健康扶贫帮扶表
姓名
性别

出生日期

证件号

人员状态
所在户家庭类型
所在户计划生育类型
劳动技能
医疗保障
电子健康档案
脱贫状态
施策落实情况
疾病确诊信息
疾病序号
摸底疾病分类
确诊疾病
确诊医院
疾病代码
疾病名称
确诊时间
疾病确诊
疾病代码
疾病名称
二级名称
救治种类
属地
医院级别
医院类别
一







二







三







治疗反馈信息
疾病名称
治疗时间
治疗机构名称
属地
级别
类别
保障政策
治疗方式
治疗效果
治疗总费用(元)
总计
自付
新农合
大病保险
商业保险
医疗救助
临时救助
慈善救助
扶贫资金救助
其他
填报人: 单位: (1县 2乡3村)联系电话: 审核人: 单位: (1县 2乡3村)联系电话:
填报说明一览表
序号
项目名称
选项内容
填报说明
1
基
本
信
息
姓名
请检查花名册中信息,如基本信息有误请按照摸底时要求更正,并直接填入。
2
性别
3
出生日期
4
证件号
5
人员状态
1 有此人 2无此人
若死亡,此处选有此人。填报疾病确诊信息,且疾病确诊选择:3死亡。
6
所在户家庭类型
01一般贫困户 02低保户 03五保户
04低保户贫困户 05一般农户 06五保贫困户
7
所在户计划生育类型
01独生子女户 02双女户
03计划生育特殊家庭 09其他
8
劳动技能
1 普通劳动能力 2 技能劳动能力
3 丧失劳动能力 4无劳动能力
9
医疗保障
1新农合(城乡居民医疗保险) 2大病保险
3商业保险 4其他
若医疗保障均没有,可空填;若同时享有多种保障,可多选。例如:同时享有四种保险,则填1,2,3,4。
10
电子健康档案
1有 2无
11
脱贫状态
1 已脱贫(国家扶贫办反馈)
2已脱贫(当地扶贫办反馈)3 未脱贫
12
施策落实情况
1健康专项帮扶措施到位(治疗效果=1治愈
2施救到位-病情好转 3施救到位-长期康复治疗 4死亡)
2健康专项帮扶措施实施中(治疗效果=5治疗中)
经确认某人为健康,疾病确诊信息表中的疾病确诊=4 健康,施策落实情况为4无。
序号
项目名称
选项内容
填报说明
3健康专项帮扶措施未到位 4无
13
疾病确诊信息
疾病代码
根据花名册填入 2016年“因病致贫、因病返贫”摸底调查中所填报的疾病分类情况;具体参见附件1。
14
疾病名称
具体参见附件1。
15
确诊时间
确诊时间必须晚于扶助对象的出生日期,且早于当前时间。
16
疾病确诊
1需治疗 2未施救前-已治愈
3死亡 4健康
若选2、3、4,则无需填写后续确诊和治疗信息(填报人、审核人信息仍需填入)。
17
疾病代码
填入相关医疗机构确诊结果;具体参见附件1。
18
疾病名称
具体参见附件1。
19
二级名称
具体参见附件1。
20
救治种类
1 大病集中救治
2慢性签约服务管理
3兜底保障
即三个一批。请参照相关文件。
21
属地
1县域 2县外
22
医院级别
1 三级医院 2 二级医院 3 一级医院
4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 村医务室
23
医院类别
1 综合医院 2 中医医院
3中西医结合医院
4民族医院
5专科医院
(包括:专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院)6
参照卫生统计年鉴
序号
项目名称
选项内容
填报说明
护理院
24
治疗反馈
信息
疾病名称
必须与疾病确诊信息中的疾病名称对应一致。
25
治疗时间
必须是2016年当年的治疗时间。
26
治疗机构名称
填入治疗机构全称。
27
属地
1县域 2县外
28
级别
1 三级医院 2 二级医院
3 一级医院 4 社区卫生服务中心
5 乡镇卫生院 6 村医务室
29
类别
1 综合医院 2 中医医院
3中西医结合医院 4民族医院
5专科医院
(包括:专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院)6护理院
30
保障政策
1新农合 2大病保险
3商业保险
4医疗救助
5临时救助 6 慈善救助
7扶贫资金救助
8其他 9无
若没有保障政策,可空填;若同时享有多种保障政策,可多选。例如:同时有新农合、大病保险,则填1、2。
31
治疗方式
1手术治疗 2药物治疗 3手术转药物治疗
4其他
32
治疗效