病例报告表记录标准操作规程.doc

病例报告表记录标准操作规程
目的:为加强对药物研究的监督管理,保证药物临床病历报告表记录真实、规范、完整,提高药物临床试验的质量,根据《中华人民共和国药品管理法》、《国家档案法》以及药物申报和审批中的有关要求,制订本规程。
凡在我机构进行的药物临床试验,其病例报告表记录均应遵循本操作规程。
药物临床试验病例报告表是指按试验方案所规定设计的一种文件,用以记录每一名受试者在试验过程中的数据。每位受试者在试验中的有关资料均应记录于病例报告表中。
病例报告表记录的基本要求:真实、及时、准确、完整、规范,防止漏记和随意涂改。不得伪造、编造数据。为确保达到以上要求,记录时需注意以下事项:
病例报告表中的数据来自原始文件并与原始文件一致,试验中的任何观察、检查结果均应及时、准确、完整、规范、真实地记录于病历和正确地填写至病例报告表中,不得随意更改,确因填写错误,作任何更正时应保持原始记录清晰可辨,由更正者签署姓名和时间;
临床试验中各种实验室数据均应记录或将原始报告复印件粘贴在病例报告表上,在正常范围内的数据也应具体记录。对显著偏离或在临床可接受范围外的数据须加以核实。检测项目必须注明所采用的计量单位;
病例报告表必须使用本研究机构统一专用的带有页码编号的病例报告表。病例报告表的幅面,根据需要设定。
病例报告表中记录的内容要有必要的依据。计算机、自动记录仪器打印的图表和数据资料,临床研究中的检验报告书、体检表、知情同意书、试验图片、照片等应按顺序粘贴在病例报告表的相应位置上,并在相应处注明试验日期和时间;底片装在统一制作的底片袋内,编号后另行保存。用热敏纸打印的试验记录,须保留其复印件。不宜粘贴的,可另行整理装订成册并加以编号,同时在病例报告表相应处注明,以便查对。
病例报告表应保持完整,不得缺页或挖补;如有缺页、漏页,应详细说明原因。
病例报告表的记录不得使用容易擦改的记录工具如铅笔等,宜用钢笔或圆珠笔写。先用铅笔填写,最后根据需要再擦去后用钢笔填写的做法是不可取的。原始资料记录应用字规范,字迹工整。
常用的外文缩写(包括试验试剂的外文缩写)应符合规范。首次出现时须用中文加以注释。病例报告表中属译文的应注明其外文名称。
病例报告表记录应使用规范的专业术语,计量单位应采用国际标准计量单位,有效数字的取舍应符合试验要求。
临床试验过程中所出现的严重不良事件应详细描述和评价。
入选的未按研究方案完成疗程的病例作为脱落病例处理,需说明脱落原因并记录在案,