电梯年度自检报告样本.doc

设备地点:朝阳南大街436号报告编号:BDDTDJ201004-0079
电梯年度自检报告
——曳引与强制驱动电梯

使用登记证号梯冀BDS
使用单位保定市新市区老槐树餐厅
整机编号出厂编号
设备名称乘客电梯
设备类型曳引式客梯
检验类型定期年检
自检日期
保定三洋电梯有限公司
说明
《电梯监督检验和定期检查规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001-2009)制定,适用于定期检验自检使用。
,禁止盗版使用。
、审核人员签字和检验合格章无效。
,只打印填写封面和前6页,可以用钢笔或碳素笔填写,不得用圆珠笔和铅笔。报告项目填写不得涂改,涂改报告无效。
,根据项目检验要求,将结果记录在“自检结果”并对检验结果作出“检验结论”。
、检验结论及整改措施结果应由三洋电梯维修人员负责填写。结论用语“合格”、“不合格”。
(有█标记)必须在检验结果栏中填写实测数据;未要求测试数据但有需要说明情况的项目,应当用简单的文字予以说明,少量文字表述不清的,可以另页说明,并在检验结果栏注明“见附页”。凡检验项目,都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。
:电梯检验项目分为A、B、C三个类别,全部符合检验要求。
,须经施工单位整改。自检或复检合格方能申报验收检验。
,用语为“同意检验结论,同意申报验收检验”,“同意检验结论,需要整改”。
,由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件,如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。
保定三洋电梯有限公司
曳引与强制驱动电梯自检报告

注册登记编号
30101306002003070034
使用单位设备编号
1号梯
使用单位代码
安全管理人员及电话
张金磊 3257788
制造单位
康力电梯有限公司
设备型号
出厂编号期
10004851
设备出厂日期
2003年10月24日
维保单位
保定三洋电梯有限公司
维保人员及电话

设备使用地点
保定市朝阳南大街436号,
设备技术参数
额定载重量
1000Kg
额定速度
m/s
层站数
6层 6站 6门
控制方式
集选控制
检验依据
《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001-2009)
设备基本信息
部件名称
出厂编号
规格型号
部件生产单位
限速器
-0087

上海赛勒瓦电梯厂
控制柜
03-4207

上海赛勒瓦电梯厂
曳引机
03-4207
YJ240B
上海赛勒瓦电梯厂
门锁
FEL161
上海赛勒瓦电梯厂
缓冲器
TYPE-Ⅲ
杭州沪宁电梯配件厂
上行
超速
制动器
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夹绳器

安全钳
QJB2500A
杭州沪宁电梯配件厂
对重块